Ситуационная задача №4 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной Р., 37 лет, менеджер крупной фирмы, обратился к врачу с жалобами на головные боли в затылочной области, сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна. Впервые головная боль и сердцебиение возникли после командировки, сопряжённой с большими эмоциональными нагрузками. По совету знакомого принимал комплекс экстрактов растительных препаратов новопассит с положительным эффектом, однако после очередной командировки две недели назад возобновились головные боли и сердцебиение, по поводу чего больной обратился за медицинской помощью.

Вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день с 21 года.

Семейный анамнез: мать больного страдает артериальной гипертензией.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 29кг/м², окружность талии 98 см. Повышенная потливость ладоней, бледность кожных покровов, белый дермографизм, тремор пальцев.

Отёков нет. ЧДД 16 в мин, при аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. Тоны сердца ритмичны, I и II тоны над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Пульс 84 в мин, ритмичный, напряжён. АД 160/90 мм.рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10×9×8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются, Поколачивание по поясничной области безболезненное. Щитовидная железа не увеличена.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 143 г/л, лейкоциты – 5,8х10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 5 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, белок – отр., глюкоза - отр., лейкоциты 0-1 в п/зр., эритроциты отсутствуют. ТТГ- 2,1мкМоль/л, Биохимический анализ крови: глюкоза 4,7 ммоль/л, креатинин 0,088 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. Амплитуда зубца R в отведении V₂ – 20 мм, зубца S в отведении V₅ – 18 мм.

ЭхоКГ: толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 13 мм, фракция выброса левого желудочка 70%. Клапанной патологии не выявлено.

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет.

Осмотр окулиста: сужение артерий сетчатки, расширение вен (симптом Салюс-I).

Консультация невролога. Заключение: дисциркуляторная энцефалопатия I степени.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования пациента.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати