Ситуационная задача №47 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Пациент В., 36 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, головокружение, периодический дискомфорт в области эпигастрия и ощущения тошноты. Четыре месяца назад обследовался по поводу вышеуказанных жалоб. Проведено общеклиническое обследование: физикальное, общий анализ крови, общий анализ мочи, печеночно-почечный биохимический комплекс, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Никаких отклонений показателей от нормы выявлено не было. Пациенту рекомендована общеукрепляющая терапия, соблюдение диеты.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и слизистые субиктеричные, сухие. Грудная клетка конической формы, при пальпации безбо­лезненна. ЧДД 16 в минуту. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При аускультации легких дыхание ве­зикулярное. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца не увеличены. При аускультации сердца тоны звучные, ритмичные, пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД — 120/60 мм рт. ст. Живот округлой формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в правом под­реберье.

Размеры печени по Курлову — 11×10×8 см. Нижний край печени закруглен, выступает из-под края реберной дуги на 2 сантиметра, умеренно болезненный. Селезенка не увеличена.

Область почек не изменена, почки не пальпируются.

Данные лабораторно-инструментального обследования:

Общий анализ крови: уровень Нв — 115 г/л, количество эритроцитов — 4,0х10¹²/г/л, цветной показатель — 0,9, количество лейкоцитов — 6,8х 10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов — 2%, сегментоядерных нейтрофилов — 76%, эозинофилов — 3%, моноцитов — 2%, лимфоцитов — 15%, СОЭ — 15 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность- 1021, белка нет, эритроци­тов нет, лейкоциты - 3-5 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок — 74 г/л, альбумины — 35 г/л. Белки плазмы крови (электрофоретическое разделение): α1- глобулин — 6%; α2- глобулин — 12%; β -глобулин — 13%, γ -глобулин — 22 %, АСТ — 64 ЕД/л, АЛТ — 50 ЕД/л, общий билирубин 18,4 мкмоль/л, свободный билирубин 4 мкмоль/л, γ -глутамилтранспептидаза – 560 мкКат/л, (норма 250-1700), щелочная фосфатаза – 231 МЕ/л (норма до360),

Серологические маркеры: HBs Ag (-), HCV РНК (+), анти cor НСVJg G (+), анти HCV Jg M (+).

УЗИ ГПДЗ: размеры печени увеличены, контуры ровные, эхогенность печени обычная. Воротная вена не расширена (9 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 4 мм). Желчный пузырь обычных размеров, стенка его не утолщена, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, эхогенность не повышена.

Результаты гистологического исследования печени: перипортальные перисинусоидальные некрозы гепатоцитов всех портальных трактов вплоть до мостовидных, внутридольковые фокальные некрозы в части долек, гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов, воспалительный инфильтрат в портальных трактах и перипортальной зоне и внутри долек; Имеются небольшие очаги клеточного и ядерного полиморфизма. Фиброз большинства портальных трактов с их расширением, сегментарный перипортальный, синусоидальный фиброз большинства долек с образованием порто-портальных септ и нарушением строения печени.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования пациента.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати