Ситуационная задача №49 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной А., 42 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на общую слабость, тошноту, отсутствие аппетита, многократную рвоту съеденной пищей, тупые боли в эпигастрии, левом подреберье.

Из анамнеза известно, что данные жалобы появились накануне, после нарушения диеты, приема алкоголя. Впервые подобные жалобы возникли 4 года назад на фоне злоупотребления крепкими спиртными напитками и нарушения диеты. К врачам не обращался. Обострения бывают 3-4 раза в год. Вредные привычки: в течение 12 лет злоупотребляет алкоголем, питание нерегулярное, неполноценное.

Объективный осмотр: состояние средней тяжести. Больной правильного телосложения, недостаточного питания. Рост – 176 см, вес – 54 кг, ИМТ – 17 кг/м². На коже груди ярко-красные пятнышки, не исчезающие при надавливании. В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 уд/мин. АД – 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Определяется болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена, положительный симптом Кача. Размеры печени по Курлову: 10×9×8 см, печень не выступает из-под края рёберной дуги, безболезненная при пальпации. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Данные лабораторно-инструментального обследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты – 9,3×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 6 %, сегментоядерные нейтрофилы – 70 %, эозинофилы – 0 %, лимфоциты – 21 %, моноциты – 3 %, СОЭ – 18 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 16,9 мкмоль/л, прямой билирубин – 4,2 мкмоль/л, АСТ – 25 МЕ/л, АЛТ – 20 МЕ/л, γ -глутамилтранспептидаза – 980 мкКат/л, (норма 250-1700), щелочная фосфатаза – 280 МЕ/л (норма до360), амилаза – 12 мМоль/л, эластаза 1– 105 пмоль/л, глюкоза – 5,9 ммоль/л.

Определение амилазы мочи: диастаза – 567 МЕ/л; (норма 40-490 МЕ/л).

Копрограмма: оформленный, обычной консистенции, мышечные волокна (–), жиры (–); определение эластазы в кале – 200мкг/г кала, (норма 100-200 мкг/г кала ).

Гликемический профиль: 6⁰⁰- 6,2 ммоль/л, 11⁰⁰- 8,4ммоль/л, 16⁰⁰- 5,6ммоль/л, 21⁰⁰- 7,4ммоль/л;

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы: размеры печени не увеличены, контуры ровные, эхогенность печени не повышена. Воротная вена не расширена (9 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 4 мм). Желчный пузырь обычных размеров, стенка его не утолщена, конкрементов нет. На фоне усиления эхогенности поджелудочной железы отмечается увеличение размеров её головки до 5 см. Выявлены участки кальцификации паренхимы поджелудочной железы. Отмечается расширение главного панкреатического протока до 7 мм. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: контуры протоков ровные, четко визуализируются, внутри протоков конкрементов не выявлено.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования пациента.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати