Ситуационная задача №17 для проведения экзамена по специальности «терапия»

У больного Д., 45 лет, поступившего в отделение нейрохирургии после черепно-мозговой травмы, на 7-е сутки появились жалобы на повышение температуры тела до 39°С, появление кашля с мокротой желтого цвета, одышку в покое, усиливающуюся при незначительной нагрузке.

Перенесенные заболевания: хронический тонзилит, ОРВИ ежегодно. Больной работает менеджером, профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать здорова, отец здоров. Аллергологический анамнез не отягощён. Женат. Детей нет. Жилищно-бытовые условия хорошие.

При осмотре: общее состояние тяжёлое. Заторможен. ЧДД - 28 в мин.

В легких: перкуторно - легочный звук с притуплением в нижних отделах слева. Там же при аускультации - разнокалиберные влажные хрипы. Пульс 100 в мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной сердечной тупости сердца в пределах нормальных значений. Тоны сердца приглушены, ритмичные.

Живот обычной формы. Верхняя половина живота активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края рёберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. Селезёнка не увеличена. При пальпации живота симптомов раздражения брюшины не выявлено.

Результаты дополнительных методов исследования:

ОАК: гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 20,8×109/л: палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 68%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 20%, моноциты – 2%. СОЭ – 38 мм/час.

Анализ мокроты БК и атипические клетки не обнаружены.

рентгенография органов грудной клетки: интенсивная инфильтративная тень в проекции нижней доли левого лёгкого, корень и лёгочный рисунок не дифференцируются.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати

Ситуационная задача №18 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной П., 30 лет, доставлен в больницу скорой медицинской помощи с жалобами на выраженную боль в эпигастральной области, тошноту, двукратную рвоту желудочным содержимым без примесей.

Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 22 лет, когда стал отмечать периодически ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи. Обострения наблюдались ежегодно, независимо от времени года. При гастродуоденоскопии выявлялись признаки хронического гастрита. Обострения заканчивались самостоятельно через 1-2 недели после соблюдения диеты и приема спазмолитиков, антацидных средств. Настоящее ухудшение отмечает со вчерашнего дня, когда на фоне эмоционального стресса, погрешности в диете (прием жирной пищи, алкоголя) появилась ноющая боль в подложечной области, которая постепенно прошла после приема алмагеля. Сегодня через 1 час после приема пищи боль возобновилась, постепенно усилилась, присоединилась тошнота, двукратная рвота содержимым желудка. Со слов больного примеси крови не было. Вызвал скорую помощь, был доставлен в больницу, госпитализирован.

Из анамнеза жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных ранее заболеваний отмечает ОРВИ. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у отца — язвенная болезнь желудка. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Больной астени­ческого телосложения. Кожные покровы обычной окраски, влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца звучные, шумов нет, ритм сердца пра­вильный. ЧСС 84 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Стул регулярный, обычной окраски, консистенции.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: Нb 144 г/л, эритроциты 4,6×10¹²/л, цв. пок. – 1,0, лейкоциты 6,8×10⁹/л, палочкоядерные — 5 %, сегментоядерные — 55 %, эозинофилы — 3 %, лим­фоциты — 35 %, моноциты — 2 %. СОЭ — 8 мм/ч.

Рентгенологическое исследование желудка (двойное контрастирование): Утолщение складок слизистой. Перистальтика вялая. Множественные эрозии. (рис.5).

ЭГДС: пищевод проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается полностью. В желудке немного прозрачной жидкости. Складки слизистой несколько утолщены, извиты, слизистая гиперемирована. По передней стенке тела желудка множественные мелкие, местами сливающиеся, свежие эрозии. (рис. 6).

Анализ кала на скрытую кровь: отрицательный.

Уреазный тест на Нelicobacter pylori: ++++

рН-метрия желудочного содержимого: базальная – 1,4; стимулированная – 1,0.

Рис. 6. Фрагмент ЭГДС больного П., 30 лет.

Рис. 5. Прицельная рентгенограмма

желудка (двойное контрастирование). Эрозии слизистой (указаны стрелками). Рис. 6. Фрагмент ЭГДС больного П., 30 лет.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати