Ситуационная задача №32 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной П., 58 лет, обратился с жалобами на общую слабость, недомогание, сни­жение массы тела, ощущение тяжести в левом подреберье.

Из анамнеза: считает себя больным в течение последних 7-8 месяцев, когда стал отмечать появление и нарастание вышеописанных симптомов. Позже присоединились боли в костях верхних и нижних конечностей, стал отмечать легкое образование синяков на коже. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно лекарственные препараты не принимал. Другие перенесенные заболевания отрицает. Профессиональный анамнез: последние 25 лет работает на предприятии по переработке ракетного топлива. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,4°С. Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. На коже предплечий небольшие единичные геморрагии. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы, размером до 1,5 см, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Отеков нет. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформация не отмечаются. ЧДД 18 в минуту. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца тоны приглушены, шумов нет. Ритм правильный. ЧСС 84 в ми­нуту. АД 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги, край печени плотный, ровный, гладкий, безболезненный. Селезенка выступает из-под реберного края на 12 см, плотная, безболезненная, поверхность гладкая. При перкуссии селезенки по X ребру: длинник— 26 см, поперечник — 20 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски, без патологических примесей.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: Нb 105 г/л, эритроциты 3,4×10¹²/л, цв. пок.- 0,95, тромбоциты 112×10⁹/л, лейкоциты 36×10⁹/л, миелобласты -11%, промиелоциты - 4%, миелоциты - 6%, метамиелоциты - 13%, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные - 39 %, лимфоциты - 11%, базофилы - 2%, эозинофилы - 5%, СОЭ 58 мм/ч.

Ph-хромосома (+)

В стернальном пунктате определяется преобладание клеточных элементов гранулоцитарного ряда (рис. 1).

Рис. 1. Фрагмент стернального пунктата больного П., 58 лет.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати