Ситуационная задача №26 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больная А., 30 лет, госпитализирована в стационар с жалобами на боли и припухлость в лучезапястных, мелких суставах обеих кистей, боли в правом коленном суставе, эритематозные пятна на коже конечностей, туловища и на спинке носа и щеках, появление лихорадки, отечность лица, сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки во время кашля, одышку при незначительной физической нагрузке, лихорадку, выраженную общую слабость, похудание.

Из анамнеза известно, что болеет 1,5 года, когда впервые появились боли в лучезапястных, мелких суставах обеих кистей, их припухание, ограничение движений в пораженных суставах. По совету родственницы принимала нимесулид. На фоне лечения отмечала улучшение, уменьшение болей и отечности в суставах, восстановление движения в них. Через 1 месяц после перенесенной вирусной инфекции стала отмечать появление лихорадки и боли в пояснице. Лечилась в городской больнице по месту жительства по поводу острого пиелонефрита. Позже стала отмечать учащение эпизодов лихорадки. В течение последнего года после длительного пребывания на солнце отмечала появление красных округлых пятен на коже голеней, бедер и гиперемии на лице. Наблюдалась и лечилась у дерматолога по поводу хронической рецидивирующей крапивницы, микробной экземы, но без существенного эффекта. Последние 2 месяца стала отмечать ухудшение самочувствия, усиление болей и отечности лучезапястных суставов, мелких суставов кистей, появление болей в правом коленном суставе, усиление эритематозных высыпаний на коже конечностей, туловища и на спинке носа и щеках, появление лихорадки, отечности на лице, сухого кашля, чувства тяжести в груди, одышки при незначительной физической нагрузке, выраженной общей слабости, снижение веса на 6 кг и повышение АД до максимальных цифр 160/100 мм. рт. ст. При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,5 °С. Астенического телосложения, пониженного питания. Периферические лимфатические узлы не пальпируются; умеренно увеличены задне-шейные, подмышечные лимфатические узлы, подвижные, эластичные, безболезненные. Кожные покровы бледные, влажные, в области пораженных суставов гиперемированные, горячие при пальпации, в области шеи, груди гиперемированы, с крупнопластинчатым шелушением, бледно-красные округлые пятна на бедрах и верхней трети голеней, животе, яркая эритема на спинке носа и щеках. Цианоз губ. Отечность лица. Периферических отеков нет. Отмечается симметричная припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных и правого коленного суставов, болезненность при их пальпации. Ограничение объема активных и пассивных движений в пораженных суставах.

Грудная клетка нормостенической формы, больная при дыхании щадит правую половину грудной клетки, которая отстает при дыхании. В легких при сравнительной перкуссии определяется притупление перкуторного звука ниже угла лопатки справа, при аускультации над зоной притупления выслушивается ослабленное дыхание, выше места притупления влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 25 в минуту.

Пульс 98 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 150/95 мм. рт.ст. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок усиленный. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – на уровне нижнего края 3 ребра, левая – по левой среднеключичной линии в 5 межреберье. При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные, выслушивается систолический шум на верхушке, на аорте акцент 2 тона.

Язык чистый, влажный. Живот нормальной формы, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации сигмовидная и слепая кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягкой консистенции, безболезненный. Селезенка пальпируется нижним полюсом в левом подреберье. Симптом поколачивания в поясничной области слабо положительный с обеих сторон.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

При лабораторном исследовании в общем анализе крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты 3,8х10¹²/л, цветовой показатель 0,72, лейкоциты 2,5х10⁹/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 19%, моноциты - 6%, тромбоциты 278х10⁹/л, СОЭ 42 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,011 , белок 0,99 г/л, в осадке 5-6 лейкоцитов в поле зрения, 15-20 эритроцитов в поле зрения, 10-15 гиалиновых цилиндров в поле зрения.

Биохимическое исследование крови: глюкоза 5,9 ммоль/л, АЛАТ 103 нмоль/сек/л, АСАТ 114 нмоль/сек/л, креатинин 0,124 ммоль/л, мочевина 9,6ммоль/л, холестерин 5,7 ммоль/л, альбумины 45%, глобулины: α₂-глобулины 16,8%, β-глобулины 15,1%, γ-глобулины 24,7%, фибриноген 4,8 г/л, С-реактивный белок ++, сиаловые кислоты 768 мг/л, серомукоид 396 мг/л.

Проба Зимницкого: дневной диурез – 1050 мл, ночной – 1600 мл, колебания относительной плотности мочи – от 1,004 до 1,012.

Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 52 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 96%.

Иммунологическое исследование крови: Ig A 6,7 г/л, Ig G 18,2 г/л, Ig М 7,5 г/л, комплемент общий гемолитический 98 СН50МЕ/мл (N 118-226 СН50 МЕ/мл), комплемент С₃ 60 мг% (N 77-156 мг%).

Серологическое исследование крови: титр антигиалуронидазы 1:80 (норма до 300), титр антистрептолизина-О 1:40 (норма до 250). Реакция Волера-Роуза – отрицательная. При ИФА ( иммуноферментном анализе) АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду) составляет 20 ЕД/мл (норма 5-25 Ед/мл). При непрямой иммунофлюоресценции титры АНФ в сыворотке крови составляют более 1:340. При иммуноферментном анализе (ИФА) отмечается повышение содержания антител к нативной ДНК до 50 МЕ/мл (норма меньше 10-20 МЕ/мл), антител к антигену Sm до 62 ЕД/мл (норма меньше 25 ЕД/мл). Найдены LE-клетки. Антитела к HBsAg, HCV, ВИЧ, хламидиям, иерсиниям не обнаружены.

При рентгенологическом исследовании суставов кистей и стоп наблюдается незначительный околосуставной остеопороз обеих кистей и стоп, единичные кистовидные просветления в эпифизах II-III пястных костей правой кисти, II-III плюсневых костей левой стопы, незначительное сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II-IV слева и II-III справа пястно-фаланговых и межфаланговых суставов.

На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции нижних отделов правого легкого определяется гомогенное затемнение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей, находящейся на уровне переднего отрезка 5 ребра, в остальных отделах правого и левого легкого – усиление легочного рисунка. Тень средостения несколько смещена в левую сторону. Реберно-диафрагмальный синус левого легкого прослеживается. Сердце незначительно увеличено в размерах, преимущественно за счет левых отделов.

Лабораторное исследование плеврального выпота: относительная плотность 1,025, количество белка 43 г/л, положительная проба Ривальта, содержание глюкозы менее 0,5 г/л, повышеный уровень ЛДГ.

Эхокардиография. Аорта не уплотнена, не расширена, корень аорты 2,9 см. Левое предсердие не увеличено 3,2 см. Полость левого желудочка незначительно расширена: КДР- 5,7 см, КСР- 4,1 см. Стенки левого желудочка незначительно утолщены: межжелудочковая перегородка 1,1 см, задняя стенка 1,1 см. Фракция выброса ЛЖ 68%. Полость правого желудочка и правого предсердия не изменена. Створки митрального и аортального клапанов не изменены. Клапанной патологии не обнаружено.

ЭКГ. Отклонение ЭОС (электрической оси сердца) влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости и почек: печень и селезенка несколько увеличены, нормальной эхогенности, очаговых изменений нет. Размеры правой почки – 117х51 мм, паренхима – 17 мм; левой почки – 116х52 мм, паренхима – 18 мм. Изменений в чашечно-лоханочной системе не выявлено.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план дополнительного обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати