Ситуационная задача №38 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больная С., 25 лет, была госпитализирована в клинику 23.04.2009 с жалобами на боли в области поясницы, общую слабость, появление мочи красноватого цвета, бледность и отёки лица, головную боль, отёки нижних конечностей. Из анамнеза известно, что за 25 дней до госпитализации больная перенесла острый тонзиллит, в связи с чем, в течение 3 дней проводилась антибактериальная терапия ампициллином с положительным эффектом. В дальнейшем, спустя 14 дней от начала заболевания, стала отмечать повышение температуры тела до 37,2⁰С, появление мочи красноватого цвета, уменьшение объёма или отсутствие суточной мочи, появление отёков век, голеней, бледность лица, общую слабость, подъём артериального давления до 160/95 мм рт.ст. По этому поводу самостоятельно применяла эналаприл без явного положительного эффекта. За сутки до госпитализации появилось удушье, головная боль в затылочной области, артериальное давление увеличилось до 180/110 мм рт. ст. Вызвала скорую помощь, и с диагнозом гипертоническая болезнь, кризовое течение, осложнённая отёком лёгких, была госпитализирована в общетерапевтическое отделение ОКБ№ 1.

При поступлении состояние больной средней тяжести. Лицо бледное, отёки век, голеней до верхней трети. Беспокоит одышка. Температура тела 36,6⁰С. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. При аускультации дыхание над легкими везикулярное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточных областях с обеих сторон; частота дыхательных движений (ЧДД) 24 в минуту. Перкуторные границы сердца не расширены. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается слабый дующий систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 64 удара в минуту, АД - 170/110 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, пальпируется у края реберной дуги, мягкой консистенции, безболезненная, селезёнка не пальпируется. Размеры селезенки при перкуссии не увеличены. Имеется асцит. Симптом поколачивания в поясничной области слабоположительный с обеих сторон.

При осмотре суставов изменений не обнаружено. Движения в суставах безболезненные.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

В клиническом анализе крови обнаружена: анемия Hb 105г/л, гематокрит 35%, лейкоциты 6,2Х10⁹ л, СОЭ 24 мм/ч. Биохимический анализ крови: мочевина 7,8 ммоль/л, креатинин 0,103 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, глюкоза крови 4,2 ммоль/л, общий белок 65г/л, альбумин 54%, холестерин крови 5,2 ммоль/л. Антистрептолизин О 956 ЕД.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,028, белок 0,8 г/л, эритроциты 25 в поле зрения, лейкоциты 5 в поле зрения. При посеве мочи роста микрофлоры не обнаружено. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты 7000 в 1 мл, лейкоциты 3000 в 1 мл, цилиндров не обнаружено.

При бактериологическом анализе мазка из зева патологической микробной флоры не выявлено.

На глазном дне отмечается отёк соска зрительного нерва, патологических изменений сосудов не выявлено.

ЭКГ: признаков патологии не выявлено.

Ультразвуковое исследование почек: правая почка 120Х65 мм, левая почка 115Х60мм, толщина паренхимы 17 мм. Контуры почек ровные, чёткие. Чашечно-лоханочная система не изменена. Конкременты, узловые образования, пороки развития, кисты не определяются.

При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.

При осмотре ЛОР-врача выявлены признаки хронического тонзиллита.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больной.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати