Ситуационная задача №50 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больная О., 39 лет, жалуется на общую слабость, учащённый неоформленный стул, вздутие живота, отсутствие аппетита, снижение веса.

Анамнез заболевания: 7 лет назад перенесла холецистэктомию, по поводу калькулезного холецистита. Через два года стала отмечать боли в верхней половине живота, усиливающиеся после погрешностей в диете. Около года отмечает вздутие живота, по поводу которого больная самостоятельно принимала мезим-форте с положительным эффектом. Отметила снижение массы тела на 3 кг за последние 3 месяца.

Объективный осмотр: состояние средней тяжести. Больная правильного телосложения, недостаточного питания. Рост – 161 см, вес – 60 кг, ИМТ – 22,5 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет. ЧСС – 78 ударов в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в зоне Шоффара. Размеры печени по Курлову: 10×8×7 см, печень не выступает из-под края рёберной дуги по правой срединноключичной линии. Селезёнка не пальпируется.

Данные лабораторно-инструментального исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 123 г/л, эритроциты 4,6*10¹²/л, лейкоциты – 10×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4 %, сегментоядерные нейтрофилы – 68 %, эозинофилы – 2 %, лимфоциты – 21 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 8 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 14 мкмоль/л, прямой билирубин – 4,3 ммоль/л, глюкоза – 5,4 ммоль/л, АСТ – 30МЕ/л, АЛТ – 38МЕ/л, γ -глутамилтранспептидаза – 546 мкКат/л, (норма 250-1700), щелочная фосфатаза – 96 МЕ/л (норма до360), амилаза – 2,8 ммоль/л, эластаза 1– 70 пмоль/л

Анализ мочи: диастаза – 148 МЕ/л, (норма 40-490 МЕ/ л).

Анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная. Мышечные волокна более 10 в поле зрения, много жиров; определение эластазы – 100мкг/г кала, (норма 100-200 мкг/г кала).

Гликемический профиль: 6⁰⁰ 8,0 ммоль/л, 11⁰⁰ 11 ммоль/л, 16⁰⁰ 9.3 ммоль/л, 21⁰⁰ 14 ммоль/л;

Глюкозурия (-)отр, ацетонурия (-)отр.

УЗИ органов брюшной полости: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима её имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (0,8 см в диаметре). Желчный пузырь отсутствует. Отмечаются участки снижения эхогенности поджелудочной железы и увеличение размеров её головки и тела с неровными контурами. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: контуры протоков ровные, четко визуализируютя, внутри протоков конкрементов не выявлено.

Секретин-панкреатозиминовый тест: стимулированная в/в введением секретина секреция: бикарбонаты 58ммоль/л, амилаза 8000 ЕД/ за 30 мин, трипсин 2 ЕД/ за 30 мин, липаза 58 ЕД/ за 30 мин.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования пациента.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.