Ситуационная задача №48 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной Д., 32 года, поступил в отделение с жалобами на общую слабость, увеличение в объеме живота, желтушность кожных покровов, склер, кожный зуд.

Из анамнеза известно: около 8 лет злоупотребляет алкоголем, курит. Заболевание началось около 3 недель, данные симптомы постепенно нарастали, усилились общая слабость, желтушное окрашивание кожи.

При объективном осмотре состояние средней степени тяжести, правильного телосложения, умеренного питания. Гиперемия лица, кожные покровы, слизистые чистые, желтушные, живот увеличен в объеме, отеки голеней, стоп. Отмечается сухость кожи. ЧДД 16 в минуту. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При аускультации легких дыхание ве­зикулярное. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца не увеличены. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД — 135/75 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, асцит. При поверхностной пальпации слегка болезненный в правом под­реберье. Край печени пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, умеренно болезненный, ровный. Размеры печени по Курлову — 14×12×10см. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 6 см, плотная, безболезненная.

Область почек не изменена, почки не пальпируются.

Данные лабораторно-инструментального обследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты 2,9×10¹²/л лейкоциты – 9,4×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 10 %, сегментоядерные нейтрофилы – 66 %, эозинофилы – 0 %, лимфоциты – 21 %, моноциты – 3 %, СОЭ – 14 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность- 1018, белка нет, эритроци­тов нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок- 61г/л, амилаза -4,4 мМоль/л, общий билирубин 175 мкмоль/л, связанный билирубин – 105 мкмоль /л,, билирубин свободный 70 мкмоль /л,, АСАТ – 98МЕ/л, АЛАТ – 70МЕ/л, γ -глутамилтранспептидаза – 11400мкКат/л (норма 250-1700), щелочная фосфатаза – 1985 Ед/л (норма до360), глюкоза – 4,8 ммоль/л, мочевина 4,9 мМоль/л, креатинин - 0,09 мМоль/л, протромбиновый индекс 73, гематокрит 26%, тромбиновое время 16сек, АЧТВ 42 сек.

Серологические маркеры: HBs Ag (-), HCV РНК (-), анти cor НСVJg G (-)

ЭГДС: пищевод свободно проходим, венозный рисунок в кардиальном отделе акцентирован, имеется расширение вен. Кардия пролабирует, желудок обычного объема, содержит желчь. Складки сохранены, среднего калибра, перистальтика прослеживается.

Магнитно-резонансная томография: определяется свободная жидкость в брюшной полости. Селезенка с четкими контурами, увеличена (14,8×7,8×12,8 см), структура ее однородная. Селезеночная вена расширена (0,9 см); печень с четкими неровными контурами, структура паренхимы диффузно-неоднородная, стертая. Портальная вена расширена 1,8 см (норма до1,5 см). Заключение: МРТ картина гепатомегалии, умеренной спленомегалии, портальной гипертензии, асцита.

Результаты биопсии: ткань печени, содержит узлы (до 3мм в диаметре), дольковая структура заменена тяжами соединительной ткани. Терминальные печеночные венулы и компоненты портальной триады (ветви воротной вены, печеночной артерии и желчные протоки) деформированы. Картина микронодулярного цирроза.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования пациента.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати