Ситуационная задача №33 для проведения экзамена по специальности «терапия»
Пациент 78-ми лет предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, неустойчивость походки, слабость в ногах, отсутствие аппетита, снижение веса на 8 кг, тошноту, которые постепенно нарастают в течение 3-х лет. Анамнез: наличие хронических заболеваний, вредных привычек отрицает. Также в анамнезе у пациента хронический гастрит с пониженной секреторной функцией.
При осмотре: больной пониженного питания (рост = 172 см, вес = 57 кг), кожные покровы сухие, бледные, определяется небольшая иктеричность склер, язык чистый, следы от зубов отсутствуют, умеренная сглаженность сосочков языка. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16-18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются, Ps=ЧСС=88 ударов в минуту, АД=125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Лабораторные и инструментальные методы обследования:
ОАК: Нb 104 г/л, Эр 2.3×1012/л, ЦП 1,2, ретикулоциты 4‰, лейкоциты 3,9×109/л., п/я - 2, с/я - 68, лимфоциты - 23, моноциты - 7, тромбоциты 145×109/л., СОЭ 12мм/час, обнаружены полисегментоядерные нейтрофилы, билирубин общий 16 мкмоль/л, билирубин прямой 3 мкмоль/л.
В анализах мочи и кала – без отклонений от нормы.
При исследовании пунктата костного мозга выявлено, что костный мозг богат клеточными элементами, созревание нейтрофилов ускорено. Эритропоэз смешанный, нормобласты составляют 23%, мегалобласты 10%. Присутствуют тельца Жолли и кольца Кебота. Встречаются гигантские и уродливые палочкоядерные формы нейтрофилов, мегакариоциты.
При проведении ФЭГДС был выявлен хронический атрофический гастрит.
Дайте ответы на следующие вопросы:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Определите план обследования больного.
Сформулируйте клинический диагноз.
Назначьте лечение.
ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России
|
Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__
|
Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___
|
Место печати
Ситуационная задача №34 для проведения экзамена по специальности «терапия»
Больной И., 73 года, поступил в клинику с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, головокружение, выраженную общую слабость, нарастание отеков нижних конечностей, рук за последний месяц.
Из анамнеза известно, что 4 месяца назад перенес острый инфаркт миокарда, дома принимает конкор, аспирин, эналаприл. Кроме того, много лет отмечает повышение артериального давления до 160/90 мм рт.ст. Настоящее ухудшение около месяца, когда резко наросла общая слабость, отеки нижних и верхних конечностей, одышка при физической нагрузке.
Объективно при поступлении общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Частота дыхательных движений 18 в минуту лежа. В легких везикулярно - ослабленное дыхание, хрипов нет. АД составило 125/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс = ЧСС = 72 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, размеры печени по Курлову — 10×9×8 см, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеки стоп, голеней, верхних конечностей.
Лабораторные и инструментальные методы обследования:
ОАК: гемоглобин 83 г/л, эритроциты 3,2×1012/л, лейкоциты 5,5×109/л, тромбоциты 210×109/л, СОЭ - 45 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,5 мМоль/л, общий белок - 85 г/л, креатинин - 0,45 мкмоль/л, общий холестерин - 6,5 мМоль/л, LE не обнаружены, ревматоидный фактор отрицательный.
Общий анализ мочи: реакция кислая, белок - 1,2 г/л, лейкоциты - единичные в поле зрения, цилиндров нет. Суточная протеинурия - 3,5 г/л.
ЭхоКГ: толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки – 1,0 см, ФВ – 55%.
Таким образом, обращают на себя внимание наличие у больного анемии и почечной недостаточности, повышенное содержание общего белка в крови, суточная протеинурия свыше 3 г/л, а так же нормальная ФВ по Эхо-КГ. Следовательно, у больного имеет место нефротический синдром, чем и обусловлено нарастание отеков и одышки. С учетом возраста и пола больного можно заподозрить хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз почек, миеломную болезнь.
УЗИ почек: почки обычной формы, нормального размера, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не выявлено.
Таким образом, убедительных данных за хронический пиелонефрит (нет расширенной и уплотненной чашечно-лоханочной системы, конкрементов), гломерулонефрит (почки не уменьшены в размерах), амилоидоз почек (почки не увеличены в размерах) нет. Таким образом, учитывая повышенное содержание белка в крови, наиболее вероятным диагнозом остается миеломная болезнь. Для подтверждения данного диагноза больному необходимо провести рентгенографию костей черепа, стернальную пункцию и определение М-градиента.
Рентгенография костей черепа (рис. 2): выявлены округлые дефекты костей черепа.
Стернальная пункция: 28% плазматических клеток в пунктате.
Электрофорез белков крови выявил М-градиент - 4%.
Рис.2. Рентгенография костей черепа больного И., 73 г.
Дайте ответы на следующие вопросы:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Определите план обследования больного.
Сформулируйте клинический диагноз.
Назначьте лечение
ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России
|
Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__
|
Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___
|
Место печати