Ситуационная задача №13 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной С., 65 лет поступил в стационар с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 37,50 С, кашель с трудноотделяемой мокротой жёлтого цвета, свистящее дыхание, одышку при незначительной физической нагрузке.

Кашель со скудной мокротой беспокоит в течение 20 лет, чаще по утрам и после физических нагрузок, преимущественно в холодное время года. В течение последних пяти лет усилился кашель и одышка. При ухудшении состояния применял ампициллин, таблетки от кашля, беротек. Состояние ухудшилось в течение недели, когда после ОРВИ появились вышеуказанные жалобы.

Курит с 18 лет по 1 пачке сигарет в день. Пенсионер. Работал прорабом на стройке. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, влажные, горячие на ощупь, диффузный цианоз, цианоз губ. Телосложение гиперстеническое. Ногти в виде часовых стекол. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка расширена в переднее-заднем направлении, межрёберные промежутки расширены. При сравнительной перкуссии над легкими определяется коробочный звук. При аускультации выслушивается жёсткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Выдох удлинен. ЧДД 21/мин.

Пульс 96 уд/мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 135/75 мм.рт.ст. Верхушечный толчок не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см вправо от правого края грудины, верхняя - на уровне нижнего края III ребра, левая – по левой срединноключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, акцент II тона легочной артерии.

Живот увеличен в объеме за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско- Василенко сигмовидная, слепая, ободочная кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края правой реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10×9×7 см. Селезенка не пальпируется.

Результаты дополнительных методов исследования:

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, без запаха, вязкой консистенции. Лейкоциты-40 в поле зрения, эритроцитов, эозинофилов, атипических клеток и ВК нет.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных теней нет, лёгочный рисунок диффузно усилен, повышена прозрачность легочной ткани, корни лёгких тяжисты, структурны. Сердце и аорта без особенностей.

Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и бронхов отёчна, несколько гиперемирована, на ее поверхности небольшое количество слизистого секрета.

ФВД до ингаляции бронходилататором: ЖЕЛ -75%, ОФВ1/ФЖЕЛ- 66%, ОФВ1- 60%. ФВД после ингаляции беротеком: ЖЕЛ – 77%, ОФВ1/ФЖЕЛ- 66%, ОФВ1- 67%

ОАК гемоглобин-158 г/л, эр-4,6×109/л, лейк-10,2×109/л: п-6%, с-69%, эоз-1%, лимф-15%, мон-9%. СОЭ -21 мм/час.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати