Ситуационная задача №10 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Пациент К. 27 лет обратился в районную поликлинику с жалобами на слабость, зуд кожи, одышку при небольшой физической нагрузке, отсутствие аппетита, тошноту, похудание. В детстве перенёс какое-то заболевание почек, диагноза не помнит. Воспитывался в детском доме. К врачам не обращался, не лечился. Работает вахтёром. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 3-х месяцев.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Вял, апатичен, не способен концентрировать внимание. Кожные покровы бледные, сухие, с желтоватым оттенком, следы расчёсов. Температура 35,8^оС. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание. ЧДД – 18 в минуту. Пульс – 76 ударов в минуту, 5 экстрасистол в минуту. При перкуссии определяется смещение левой границы сердца на 0,5 см от левой срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный прерываемый экстрасистолами. АД – 140/90 мм. рт. ст. В процессе обследования состояние больного стало ухудшаться. Появились приступы резкой слабости, ощущение сдавления в груди, сердцебиение; упорный сухой «лающий» кашель, одышка, охриплость голоса, дисфагия. Больной был госпитализирован в ОКБ №1. При поступлении состояние пациента тяжёлое. При осмотре кожные покровы бледные, отмечается набухание шейных вен, акроцианоз.

При перкуссии границы сердца смещены, расширены во все стороны, изменяются при перемене положения тела. В положении стоя зона тупости во 2 и 3 межреберье сокращается, а в нижних отделах расширяется, и абсолютная тупость совпадает с зоной относительной тупости. Тоны сердца резко ослаблены на верхушке. В положении лёжа в конце вдоха определяется шум трения перикарда.

При перкуссии лёгких определяется притупление перкуторного звука ниже угла левой лопатки. Дыхание в этом месте ослаблено. При наклоне вперёд тупость под лопаткой исчезает, появляются незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Живот не участвует в акте дыхания.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

ЭхоКГ: обнаруживается выпот, полностью окружающий сердце, толщиной более 2 см.

ЭКГ: низкий вольтаж зубцов (сумма зубцов R менее 5 мм в стандартных отведениях), ЧСС - 96 в минуту.

Рентгенография грудной клетки: увеличение тени сердца, изменение конфигурации, «тень фляги», ослабление пульсации контура сердца.

Лабораторные исследования: эритроциты - 2,3×10¹²/л, гемоглобин – 90 г/л лейкоциты – 10,5×10⁹/л, нейтрофилы 9%, сегментоядерные 74%, СОЭ – 30мм/ч, С-реактивный белок 2,7 мг/дл (N – 1,3мг/дл), СКФ 18 мл/мин (N - >90 мл/мин) на 1,73 м², креатинин 500 мкммоль/л.

В биохимическом анализе крови: P – 1,7 ммоль/л, K – 6,5 мкмоль/л, Са – 2,0 ммоль/л, паратгармон 4,24 нг/мл.

УЗИ почек: почки уменьшены в размере, повышенной эхоплотности.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати