Ситуационная задача №2 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной 65 лет поступил в приемное отделение больницы по скорой помощи с жалобами на редкий пульс, частые перебои, ощущение замирания и остановки сердца, одышку, слабые боли за грудиной при физической нагрузке, временные эпизоды потери сознания.

В 1998 г. он перенес инфаркт миокарда. В течение двух последних лет отмечает перебои в работе сердца, кратковременные приступы потери сознания. Неделю назад эти приступы участились, появилась одышка, что и явилось причиной госпитализации.

Объективно: цианоз губ, пастозность голеней. В нижних отделах лёгких небольшое количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие. Пульс аритмичный 38 уд/мин, без дефицита. Печень на 2 см ниже реберной дуги.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

ЭКГ (рис.2).

Рис.2.

ЭхоКГ.

Заключение: уплотнение АО, створок АК, МК. Гипокинезия задней стенки ЛЖ. Митрально-папиллярная дисфункция с регургитацией 0-1 ст. Недостаточность АК 1 ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 тип. Глобальная сократительная способность миокарда снижена.Коронарография.

Левая коронарная артерия: - ствол: без поражения; - ПМЖА: стеноз в среднем сегменте до 50%; - ветви ПМЖА: без значимого поражения; - ветви ОА: стеноз устья ВТК второго порядка до 50%Правая коронарная артерия

- проксимальный сегмент: стеноз более 95% (функциональная окклюзия), сосуд небольшого диаметра с выраженными коллатералями из ЛКА.Заключение: коронарный атеросклероз, гемодинамически значимое поражение ПКА с коллатералями.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования пациента.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати

Ситуационная задача №3 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной А., 60 лет, пенсионер, поступил в терапевтический стационар с жалобами на приступы частого сердцебиения, сопровождающиеся дрожанием верхней половины туловища, возникающие внезапно в состоянии покоя (чаще во время сна, в положении на левом боку), продолжительностью несколько минут, купирующиеся самостоятельно; приступы загрудинных болей давящего, сжимающего характера в области сердца и за грудиной, иррадиирующие в оба плеча, возникающие в состоянии покоя и при ускоренной ходьбе на расстояние до 100 м, купирующиеся аэрозолем нитроглицерина через 3-5 минут; головные боли, шум в ушах, общую слабость.

Анамнез заболевания. Считает себя больным с 40 лет (1991), когда впервые начали беспокоить головные боли и боли в области сердца, сопровождающиеся повышением уровня артериального давления до 240/130 мм. рт. ст. Был поставлен диагноз гипертонической болезни, получал курсовое лечение препаратами магнезии сульфат, резерпина, при кризах – раствор дибазола. В 48 лет (1999) перенёс мелкоочаговый (не Q) инфаркт миокарда. В это же время впервые был зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий. В 52 года (2003) при коронарографическом исследовании выявлен гемодинамически значимый стеноз 3-х коронарных артерий, после чего была выполнена операция маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, аутовенозное аортокоронарное шунтирование огибающей, диагональной и правой коронарной артерий в условиях искусственного кровообращения. Ранний послеоперационный период осложнился кровотечением и рестернотомией. В 55 лет (2006) перенёс трансмуральный (Q+) инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной, боковой области передней стенки левого желудочка. В период рубцевания выявлено осложнение: аневризма верхушки левого желудочка. На протяжении последних нескольких лет принимает следующие лекарственные препараты: периндоприл 10 мг в сут., бисопролол 5 мг в сут., аторвастатин 40 мг/сут, варфарин 5 мг в сут., ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, триметазидин МВ 35 мг 2 раза в сутки. Последнее ухудшение возникло около месяца назад, когда появились вышеуказанные жалобы и больной в плановом порядке направлен на стационарное лечение.

Анамнез жизни. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён. Наследственный анамнез: у матери больного артериальная гипертензия с 60 лет, отец больного умер в 50 лет от инфаркта миокарда; у родной сестры в возрасте 50 лет диагностирован гемодинамически значимый стеноз трёх коронарных артерий, проведена операция по реваскуляризации миокарда.

Данные объективного осмотра. Состояние средней тяжести. Больной нормостенического телосложения, индекс массы тела 28,0. Кожные покровы бледные, акроцианоз. В области грудины рубец белого цвета длиной около 30 см. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 22 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких ясный лёгочный звук. При аускультации дыхание везикулярное с жёстким оттенком, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок разлитой в VI межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – по левой окологрудинной линии в 2-м межреберье, левая – на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные, на верхушке мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 62 в 1 мин. Уровень артериального давления на левой руке 130/80 мм.рт.ст., на правой – 126/74 мм.рт.ст. Язык влажный, у корня обложен белым налётом. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1см выступает из-под правого края ребра, размеры печени по Курлову 13х10х8 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Голени пастозны. Щитовидная железа не пальпируется.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови: гемоглобин 156 г/л, эритроциты 5,2×10¹²/л, лейкоциты 5,6×10⁹/л, эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 60%, моноциты 5%, лимфоциты 23%, СОЭ 7 мм/ч.

Анализ мочи: цвет соломенно-жёлтый, прозрачный, относительная плотность 1008, лейкоциты 0-1 в поле зрения; белок, эритроциты и цилиндры отрицательные.

Биохимический анализ крови: АЛАТ 89 нмоль/(с*л), АСАТ 104 нмоль/(с*л), глюкоза 4,5 ммоль/л, общий белок 70 г/л, креатинин 102 мкмоль/л, мочевина 6,2 ммоль/л, билиру6ин общий 10 мкмоль/л, билирубин прямой 4 мкмоль/л, общий холестерин 5,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 3,5 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 1,2 ммоль/л, триглицериды 1,2 ммоль/л, протромбиновый индекс 96%.

Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции: лёгочные поля прозрачны, корни структурны, синусы свободны, диафрагма подвижна; сердце расширено в поперечнике, левый желудочек увеличен, кальциноз аорты.

ЭКГ в 12 общепринятых отведениях: нормальный синусовый ритм, ЧСС 68 в 1 мин; интервал PQ 0,180 сек; комплекс QRS 0,09 сек; интервал QT 0,380 сек; положение ЭОС нормальное; перенесенный передний распространённый инфаркт миокарда левого желудочка (Q+), признаки аневризмы передне-верхушечной области.

ЭКГ по методу Холтера: на фоне синусового ритма регистрировались одиночные полиморфные и парные мономорфные желудочковые экстрасистолы, количество аритмий выше нормы, смешанный тип циркадного распределения аритмий. Во время прогулки по улице возник пароксизм неустойчивой желудочковой мономорфной тахикардии (рис. 3).

Эхокардиографическое исследование: дилатация полости левого желудочка и левого предсердия, акинезия передне-перегородочной верхушечной и боковой области передней стенки левого желудочка, межжелудочковая перегородка истончена до 6 мм, фракция выброса снижена до 40%); шаровидный тромб диаметром 12 мм в области верхушки левого желудочка.

Рис. 3.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Укажите необходимые лечебные мероприятия при выявленной аритмии сердца у больного с высоким риском внезапной смерти.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати