Ситуационная задача №46 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной Б., 65 лет, пенсионер, жалуется на чувство нехватки воздуха, затруднения при дыхании на вдохе и на выдохе, возникающие при физической нагрузке малой интенсивности (ходьба по ровной местности до 100 м, подъём по лестнице на 3 ступени) и в состоянии покоя (при переходе из горизонтального положения в вертикальное), проходящие самостоятельно после прекращения физической нагрузки; перебои в работе сердца, возникающие без определённой причины, проходящие через несколько минут; кашель сухой или с выделением небольшого количества прозрачной мокроты больше по утрам, преимущественно в холодное время года.

Анамнез заболевания. Считает себя больным на протяжении последних 10 лет, когда при выполнении физической нагрузки высокой и средней интенсивности стал обращать внимание на чувство нехватки воздуха; примерно 5 лет назад это ощущение стало появляться при физической нагрузке меньшей интенсивности, стал беспокоить сухой кашель. По поводу возникших жалоб проходил стационарное обследование и лечение в одной из городских больниц.

При выполнении спирографического исследования (по данным эпикриза 5-летней давности) обнаружено выраженное снижение объёма форсированного выдоха за 1 сек до 22,6% от должных величин и форсированной жизненной ёмкости лёгких до 44,5% от должных величин; проба с бронхолитиком отрицательная. 5 лет назад поставлен диагноз хронической обструктивной болезни лёгких и назначено лечение бронхорасширяющими средствами: дозированные ингаляции беродуала 3-4 раза в день, теопэк 300 мг/сут. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика. Последнее ухудшение в течение месяца, когда чувство нехватки воздуха стало беспокоить в состоянии покоя, усилился кашель, понизилась эффективность от принимаемых лекарственных препаратов. По поводу вышеуказанных жалоб обратился к участковому терапевту и был направлен на плановую госпитализацию в пульмонологическое отделение.

Анамнез жизни. Курит по одной пачке сигарет в день на протяжении 40 лет, алкоголем не злоупотребляет. В анамнезе: пневмония (около 12 лет назад), частые острые респираторные вирусные инфекции. Аллергологический анамнез не отягощён. Наследственный анамнез не отягощён.

Данные объективного осмотра. Состояние тяжёлое. Ортопноэ. Больной гиперстенического телосложения, индекс массы тела 29,0. Кожные покровы бледные, диффузный тёплый цианоз. Температура тела 36,1ºС. Набухание шейных вен, которые не спадаются на выдохе. Дистальные фаланги пальцев рук в виде «барабанных» палочек, ногти – в виде часовых стёкол. Грудная клетка бочкообразной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, над- и подключичные ямки сглажены. Частота дыхательных движений 26 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких коробочный звук. При топографической перкуссии: верхняя граница лёгких спереди на 5 см выше ключицы, сзади на уровне VI шейного позвонка, ширина полей Кренига 12 см, нижняя граница лёгких справа – по окологрудинной линии VI межреберье, по среднеключичной линии VII ребро, по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка; слева – по передней подмышечной линии VIII ребро, по средней подмышечной линии IX ребро, по задней подмышечной линии X ребро, по лопаточной линии XI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного позвонка. Подвижность нижнего лёгочного края по средней подмышечной линии ± 2,0 см, по среднеключичной и лопаточной линиям справа ± 1 см. При аускультации лёгких дыхание ослаблено, в фазу выдоха выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы.

При осмотре области сердца обращено внимание на эпигастральную пульсацию. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 4 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – по левой окологрудинной линии в 3-м межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье. При аускультации сердца: тоны глухие, ритмичные, акцент II тона на лёгочной артерии, мягкий систолический шум в проекции трикуспидального клапана. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частотой 96 в 1 мин. Уровень артериального давления на левой руке 130 и 84 мм рт.ст., на правой – 124 и 80 мм рт.ст. Язык влажный, у корня обложен белым налётом. Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, верхняя половина живота активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края рёберной дуги, нижний край мягко-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 14 х 10 х 8 см. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется

Результаты дополнительных методов исследования:

ОАК: гемоглобин 160 г/л, эритроциты 4,9×1012/л, лейкоциты 5,5×109/л, эозинофилы 3%, палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 60%, моноциты 9%, лимфоциты 27%, СОЭ 14 мм/ч.

ОАМ: цвет соломенно-жёлтый, прозрачный, относительная плотность 1014, лейкоциты 0-1 в поле зрения; белок следы, эритроциты и цилиндры отрицательные.

Биохимический анализ крови: АЛАТ 79 нмоль/(с*л), АСАТ 114 нмоль/(с*л), глюкоза 4,0 ммоль/л, креатинин 97 мкмоль/л, мочевина 3,5 ммоль/л, билиру6ин общий 12,5 мкмоль/л, общий холестерин 5,6 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 7,0 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 0,8 ммоль/л, триглицериды 2,2 ммоль/л, протромбиновый индекс 98%.

Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции: лёгочные поля без очаговых и инфильтративных теней, повышена прозрачность лёгочной ткани; лёгочный рисунок деформирован в нижних отделах; корни тяжисты, малоструктурны; синусы свободны; диафрагма подвижна; границы сердца расширены за счёт правых отделов; выбухание ствола лёгочной артерии.

ЭКГ в 12 общепринятых отведениях: синусовая тахикардия; ЧСС 102 в 1 мин; положение электрической оси сердца вертикальное, угол α +90º; продолжительность интервала PQ 0,16 сек, комплекса QRS – 0,10 сек, интервала QT – 0,32 сек; неполная блокада правой ножки пучка Гиса; признаки увеличения правого предсердия («P-pulmonale»).

Эхокардиограмма: умеренная гипертрофия межжелудочковой перегородки (13 мм), правого желудочка (28 мм); полости сердца не расширены; фракция выброса левого желудочка 62%; диастолическая дисфункция левого желудочка; признаки умеренной лёгочной гипертензии: среднее давление в стволе лёгочной артерии 40 мм рт.ст.; относительная недостаточность митрального клапана 2 степени, аортального клапана 1 степени, трикуспидального клапана 2 степени, клапана лёгочной артерии 1 степени.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования больного.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати