Лекция № 23 Синдром новообразования сп при уходе за пациентами с опухолями молочных, предстательных желез и раке легких.

1.Рак легкого

Раки бронхов и легкого обычно рассматриваются вместе, объединяя их названием

« бронхопульмональный рак »

Различают 2 формы:

- центральный рак легкого, исходящий из крупного или мелкого бронха

- периферический рак, развивающийся из самой ткани легкого

Рак легкого является самой частой формой злокачественных опухолей. Его частота достигает 15-18%, причем преимущественно болеют мужчины зрелого и пожилого возраста.

Причиной для развития рака легкого могут являться хронические воспалительные процессы: - хронический пневмонит

- бронхоэкта……………

- хронический бронхит

…………………………………………………………………

Немалую роль играет курение, так как согласно большинству статистик, рак легкого у курящих наблюдается значительно чаще, чем у некурящих.

Клиника.

При центральном раке:

Заболевание начинается с сухого надсадного кашля, а затем появляется мокрота, нередко с примесью крови. Периодически беспричинно возникает воспаление легкого – пневмонит – сопровождаемый усилением кашля, высокой температурой, общей слабостью, иногда болями в груди.

Причина– временная закупорка бронха опухолью вследствие присоединяющегося воспаления. При этом наступаетателектаз ( безвоздушность ), того или иного сегмента или доли легкого, который неизбежно сопровождается вспышкой инфекции с ателектазированным участком.

И дальше: - упорный кашель

- нарастающая слабость

- повышение температуры

- боли в груди

При периферическом раке:

Начало бессимптомное, обнаруживают случайно. Лишь с увеличением размера, присоединяющимся воспалением или при прорастание опухолью бронха или плевры яркая симптоматика: - сильные боли

- кашель

- повышение температуры

В запущенных стадиях: -одышка

- серовато-бледный цвет лица

- западение грудной стенки соответственно ателектазу

- повышение СОЭ

- лимфоцитоз

- анемия

R- логический метод – основной.

Центральный рак – симптом ателектаз.

периферический рак – видна округлая, с неровными контурами ……, от которой идет «дорожка» к корню легкого.

Бронхография– симптом «культи» - в виде окрыла одного из бронхов, подтверждает наличие центрального рака.

Бронхоскопия– видна выступающая в просвет бронха опухоль, инфильтрация стенки бронха или его сдавление извне.

Исследование мокроты до 6-8 раз на атипические раковые клетки.

Берут мазки с поверхности опухоли при бронхоскопии или смывы с бронха.

Биопсия при бронхоскопии.

Лечение:

Хирургическое Комбинированное ( лучше )

- лучевая терапия 2-3 недели

- хирургическое лечение 2-3 недели

Удаляют все легкое – пневмоэктомия

Удаляют 1-2 доли – лобэктомия,…….

Операции на легком у ослабленных раковых больных требует специальной подготовки больного, высокой квалификации хирурга, умелого обезболивания и тщательного п\о ухода.

Подготовка: общеукрепляющие средства

- ………, богатое белками и витаминами питание

- противовоспалительная терапия ( АБ+SА), лечебные бронхоскопии – АБ вводят через бронхоскоп

- тонизирующее сердечно-сосудистые средства

- лечебная дыхательная гимнастика

В послеоперационном периоде больной должен быть обеспечен постоянной подачей кислорода. По выходу из наркоза ему предлагают полусидящее положение и внимательно следят за состоянием: - пульса

- АД

- ЧДД

- общий вид больного

Кроме тог в первые 2-3 суток проводят активную аспирацию из плевральной полости через оставленные дренажи с помощью водоструйного отсоса.

Необходим постоянный контроль за активной аспирацией из дренажей, ибо задержки излившейся крови и воздуха в плевре угрожает смещением средостения с тяжелыми расстройствами сердца и возможностью последующего нагноения с развитием эмпиемы плевры.

Обычно после операции назначают курс АБ. Режим питания больных не меняется, за исключением первых дней, когда диета несколько ограниченна.

В п\о периоде со 2 дня начинают дыхательную гимнастику для улучшения кровообращения и предупреждении застойной пневмонии в зубровом легком.

Из числа возможных осложнений после операции на легком следует опасаться:

- развития шока

- внутриплеврального кровотечения

- пневмоторакс со смещением средостения

- а с 3-5 дня недостаточности швов культи бронха с образованием бронхиального свища.

Прогноз: ……………….

Предупреждения рака легкого:

Правильное лечение различных воспалительных процессов в бронхах и легких с тем, чтобы не допустить перехода их в хронические формы, а также отказ от курения.

СП при уходе за пациентами с опухолями желудка, прямой кишки.

1. Рак желудка

Эта форма злокачественных опухолей является главнейшими из всех локализаций, занимающая 1 по частоте место. У мужчин в 3 раза чаще.

Наиболее часто поражается возраст старше 40-45 лет, хотя нередко возникает у лиц 30-35 лет.

Возникает из железистого эпителия, имеет отросшие аденока…….

При раке желудка различают 4 формы роста:

1.Полиповидный, экзофитнорастущий рак– четко ограниченна, грибовидно растущая в просвет желудка опухоль. Эта форма медленно растет, поздно изъявляется и метастазирует.

2…………………..- экзофитная форма в виде четко очерченной четкой язвы, окруженной высоким валом опухоли, дает метастазы относительно поздно.

3.Инфильтрирующий рак – без видимых границ роста.

Последние 2 формы обладают высокой злокачественностью, чаще поражаются, малая кривизна, выходной отдел желудка, а также ………………. кардиальный отделы.

Сравнительно редко локализуются на большой кривизне и в области дна желудка.

Для развития рака желудка большую роль играют предраковые состояния:

- хронический анацидный гастрит

- поликоз

- хроническая каллезная язва

Поэтому важнейшим методом профилактики рака являются своевременные радикальные лечения этих заболеваний.

Немаловажное значение имеют внешние ………. факторы:

- чрезмерно грубая, жирная, пережаренная, острая пища.

- неправильный режим питания.

- злоупотребления алкоголем.

Эти факторы способствуют образованию гастрита, который служит фоном для появления рака.

Клиника.

Проблемы пациента.

Клинические симптомы в начальных стадиях заболевания скудны и неопределенны.

Не только сами больные, но и врачи нередко расценивают их как проявления гастрита. При тщательном опросе этих больных можно уловить ряд симптомов, которые настораживают.

В свое время известный онколог А. И. Савицкий выделил их в синдром малых признаков, включающих ряд местных и общих симптомов. К ним относятся:

1. Изменения самочувствия больного, выявляющегося за несколько недель или даже месяцев до обращения и выражающиеся в появлении

- беспричинной общей слабости

- снижении трудоспособности

- быстрая утомляемость

2.Немотивированное стойкое понижения аппетита или полной его потерей вплоть до отвращения к пище.

3.Явления «желудочного дискомфорта» :

- потеря физиологического чувства удовлетворенности от принятой пищи

- ощущения переполнения желудка, даже после небольшого количества пищи

- чувство тяжести, распирания

- иногда болезненность в подложечной области

- изредка тошнота и рвота

4.Беспричинное прогрессирующее похудание, сопровождающееся бледностью кожных покровов, не объяснимыми другими заболеваниями.

5.Психическая депрессия – потеря радости жизни, интерес к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

Описанные проблемы могут выявляться либо на фоне полного здоровья, либо, чаще на фоне предшествующего длительного желудочного заболевания. В этих случаях обращают внимание на изменения прежних, хорошо знакомых больному гастритических или язвенных симптомов и присоединившихся к ним новых неприятных ощущений.

Лишь при уже развившемся распространенном раке желудка появляются яркие его признаки:

- постоянные боли, нередко большей интенсивности, отдающие в спину

- упорная рвота

- резкая общая слабость

- прогрессирующее похудание

- анемизация

Бледность кожи в поздних стадиях принимает землистый оттенок

Рак желудка.

Нарушение потребности.

- не иметь дискомфорт

- адекватность еды, питья.

- адекватное питание

- выделение

- сон, отдых, труд

- движение

- общение

Взаимозависимые вмешательства

Исследование кала на скрытую кровь (…………….)

Исследование желудочного сока (……………….повышение свободной соляной кислоты при раке на фоне язвенной болезни может быть снижение кислотности с более высоких цифр)

Общий анализ крови – снижение НL, повышение СОЭ.

Дополнительные методы исследования:

R-скопия; дефект наполнения – характернымRлогическим симптомом

Раи………….-…………………..

ФГС с биопсией, где обнаруживаются атипические раковые клетки.

УЗИ, Лапароскопия

Диагностическая лапароскопия

Лечение

Оперативное лечение

Предоперационная подготовка:

- общеукрепляющее лечение

- парентеральное введение белковых препаратов

- при………… промывание желудка слабым раствором соляной кислоты.

Послеоперационный период.

На 2-3день после резекции и на 4-6день после гастрита. Исключают прием пищи или воды через рот.

… вливание до 2л в сутки, ………… потребности организма

- антибиотики

- обезболивающее

- сердечные средства

На 20 сутки придают возвышенное положение, для облегчения дыхательной экскурсии грудной клетки и предупреждения застойных явлений в легких.

Очень важно проведение дыхательной гимнастики, протирание полости рта, языка, зубов, а при высыхание губ и языка смазывать раствором глицерина в смеси с водой ( 1:1 ) с добавлением нескольких капель спирта.

По разрешению врача с 4-7 дня вначале жидкая пища, затем протертые супы, жидкая каша, сметана, кефир и на 7-10 день стол 1 ( желудочный ).

Потенциальные проблемы

- возможность угрозы кровотечения ( в просвет- кровавая рвота, в брюшную полость – коллапс )

- риск развития пневмонии на 2-3 день

- развитие перитонита на 4-5 день

При появлении острых болей в п\о периоде на 3-5 день, не следует без осмотра врача вводить наркотические средства, которые изменят клиническую картину, что затруднит своевременную диагностику.

При нетерабельных формах рака желудка – паллиативное лечение: химиотерапия ( циклофосфан, 5……. )

Паллиативные операции: гастростома

Прогноз: 5летнее излечение 35-40%, мало блогоприятен

Профилактика: своевременное лечение предраковых заболеваний ( язвы, гастриты) и соблюдение нормального питания.

Рак прямой кишки

Занимает по частоте 5-6 место среди других раковых заболеваний. Среди опухолей кишечника рак прямой кишки занимает 1 место ( 70-80% ).

Наиболее часто наблюдается в возрасте 40-60 лет, хотя может возникнуть в 20-30 лет. У мужчин и женщин с одинаковой частотой.

К предшествующим заболеваниям относятся хронические воспалительные заболевания: проктиты, язвы, трещины, свищи, а главное полипы, полипоз.

Рак прямой кишки по локализации различают следующие формы:

А). Высокий супраампулярный рак – кольцеобразно суживает просвет кишки, быстро приводит к стенозу.

Б). Ампулярный рак – наиболее часто встречающийся, растет экзофитно или в виде язвы.

В). Анальный рак – возникает непосредственно под заднепроходным отверстием.

Клиника ( Проблемы пациента )

На ранних стадиях нет ярких симптомов. Лишь с ростом опухоли в просвет органа или ее изъязвление у больных

- появляются неприятные ощущения тупой боли при прохождение кала

- выделение со стулом крови и слизи

- деформация каловых масс ( лентовидный стул )

- частые позывы на дефекацию

- обильные выделения зловонных кровенисто-гнойных масс

- запоры, сменяющиеся поносами

Нарушенные потребности при раке прямой кишки

1.Адекватность есть и пить

2.Дискомфорт

3.Выделять – запоры

4.Движение

5.Общение

Взаимозависимые вмешательства

1.пальцевые исследование прямой кишки …….. у 80-90%

2.RRS- осмотр + биопсия, т.к. операция носит калечащий характер и без …….. подтверждения диагноза пациента на операцию не берется

3.Ирригоскопия – при высокорасположенных раках.

Лечение

А. брюшно- промежностый - экспирация прямой кишки с образованием ……………………

Б. брюшно-анальный – резекция с низведением сигмовидной кишки и подшиванием ее к коже физиологического заднепроходного отверстия ( при высоких раках ).

Условие – длинная sigma

Подготовка больных к операции

За 3-4 дня до операции больного переводят на легкую бесшлаковую диету, исключая из рациона: хлеб, картофель и другие овощи.

За 2 дня больной получает касторовое масло и повторные клизмы, включая вечер накануне операции. Профилактически в течение 2-3 дней проводят курс антибиотиков и сульфаниламидов.

После операции – протекает тяжело из-за травматичности операции. Необходимы противошоковые мероприятия, восполнения потери крови, жидкостей. При низведении кишки, ее обычно оставляют открытой, укрывая повязкой.

А при наложении противоестественного заднего проходу кишку вскрывают только через 2 суток. Во избежания скопления газов больных в эти дни не кормят, разрешают лишь питье чая и минеральной воды. После того как искусственный анус начинает функционировать с нормальными выделениями газов и кала, больных переводят на общий стол.

Уход за этими больными требует смены повязок и туалет в окружности выведенной на брюшную стенку кишки, а также перевязок обширной раны, образующейся в промежности после удаления кишки с окружающей ее клетчаткой.

Запущенные формы рака требуют паллиативного лечения в виде наложения противоестественного заднего прохода, что избавляет больного от мучительных болей при акте дефекации, а также в некоторой степени способствует замедлению роста опухоли, не подвергается постоянной травматизации каловыми массами.

При низко расположенном ………… раке можно помочь больному и продлить его жизнь путем электрокоагуляции опухоли, обнажают со стороны крестца, также с предварительным наложением противоестественного заднего прохода

Прогноз

При операбельных формах рака прямой кишки – благоприятен, по сравнению с другими локализациями. 5летняя выживаемость 50%