Тема 10. Аускультация шумов сердца

Цель занятия:изучить механизм образования сердечных шумов, используя знания нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии системы кровообращения, их классификацию, методику выслушивания.

К занятию студент должен знать:

1. Механизм образования шумов

2. Классификацию шумов

3. Характеристику органических шумов (по отношению к фазам сердечной деятельности, по изменению звучности во времени, точки выслушивания и проведения)

4. Функциональные шумы

5. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум).

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Выслушивать шумы в нужных точках

2. Различать систолический и диастолический шум; органический и функциональный

3. Выявить шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум

4. Давать правильную характеристику и диагностическую оценку шумам сердца.

Мотивация:аускультация шумов сердца является одним из важных диагностических методов в кардиологии. Правильная диагностика пороков сердца невозможна без верной интерпретации шумов. Чтобы качественно оценить выслушиваемые звуки, необходимы достаточные теоретические знания, постоянные тренировки для приобретения навыков аускультации.

Исходные данные:

Предмет	Тема
Физика	Закон движения жидкости
Нормальная анатомия	Анатомическое строение сердца, его камер и клапанного аппарата
Нормальная физиология	Функционирование сердца в норме, фазовая структура сердечной деятельности
Патологическая анатомия	Морфологические изменения камер сердца и клапанного аппарата при различных заболеваниях
Патологическая физиология	Функционирование сердца в патологии

Учебные элементы

При аускультации сердца помимо тонов могут выслушиваться дополнительные звуки большей продолжительности, называемые сердечными шумами.

Все шумы подразделяются на две группы - интракардиальные и экстракардиальные.

Интракардиальные, возникающие при анатомических изменениях в строении клапанов сердца(органические шумы)или при нарушении функции неизменённых клапанов(функциональные шумы).Функциональные шумы могут наблюдаться при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.

Органические шумы классифицируются:

1. По механизму образования (по Цукерману):

а) шумы выброса (изгнания) – при стенозах устья аорты и легочной артерии.

б) шумы регургитации (возврата) – при недостаточности клапанов.

в) шумы наполнения (сброса) – при митральном и трикуспидальном стенозах.

2. По отношению к фазам сердечной деятельности:

а) систолические шумы (появляются вместе с первым тоном, совпадают с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии).

б) диастолические шумы (появляются после второго тона), которые делятся на:

• протодиастолические,

• мезодиастолические,

• пресистолические.

По изменению громкости во времени различают:

а) убывающие шумы;

б) нарастающие;

в) нарастающе-убывающие.

4. По характеру выделяют:

мягкие, грубые, дующие, свистящие шумы.

Механизмы образованияинтракардиальных шумов:

а) ток крови через узкое отверстие;

б) увеличение скорости кровотока;

в) уменьшение вязкости крови.

При различных пороках шумы имеют свои особенности.

При недостаточности митрального клапанашум систолический, максимально выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область, либо во второе, третье межреберья слева от грудины, шум убывающий.

При митральном стенозе выслушивается:

• мезодиастолический шум на верхушке, убывающий, не проводится.

• пресистолический шум нарастающий, лучше выслушивается в области проекции митрального клапана, не проводится.

При недостаточности клапанов аортывыслушивается протодиастолический убывающий шум, лучше всего во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина – Эрба.

При стенозе устья аорты– шум систолический, нарастающе-убывающий (ромбовидный), выслушивается во втором межреберья справа от грудины, в точке Боткина - Эрба, проводится на сонные и подключичные артерии.

При недостаточности трехстворчатого клапанашум систолический убывающий, выслушивается у мечевидного отростка грудины, проводится в третье, четвёртое межреберья справа от грудины, интенсивность шума увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха.

При трикуспидальном стенозевыслушивается:

• мезодиастолический шум убывающий, выслушивается у основания мечевидного отростка, не проводится,

• пресистолический шум нарастающий, выслушивается у мечевидного отростка, не проводится.

При недостаточности клапана лёгочной артериивыслушивается протодиастолический шум во втором межреберья слева от грудины, убывающий, не проводится.

При стенозе устья лёгочной артерии выслушивается нарастающе-убывающий (ромбовидный) шум во втором межреберья слева от грудины, проводится в межлопаточное пространство в области третьего, четвёртого грудного позвонка.

Функциональные шумыне обусловлены поражением клапанного аппарата.

Причины возникновения функциональных шумов:

1. Увеличение скорости кровотока – анемии (при этом отмечается и уменьшение вязкости крови), инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, нервное возбуждение, тиреотоксикоз.

2. Относительная недостаточность клапанов возникает при дилатации желудочков и растяжении фиброзного кольца, когда неизменённые клапаны не могут прикрыть расширившееся отверстие.

3. При изменении тонуса папиллярных мышц не происходит удерживания клапанов в правильном положении.

Отличия функциональных шумов от органических:

Функциональные	Органические
1. Чаще всего систолические за исключением: шума Остина - Флинта. Этот шум выслушивают при выраженной недостаточности аортального клапана на верхушке сердца, обусловлен относительным стенозом митрального клапана в диастолу – результат смещения передней створки митрального клапана к задней створке струёй притекающей обратно крови; шум Грэхема-Стилла – при недостаточности клапана лёгочной артерии, возникающей вследствие расширения фиброзного кольца при выраженной лёгочной гипертензии.	1. Могут быть систолические и диастолические.
2. Чаще выслушиваются на лёгочной артерии и верхушке.	2. Выслушиваются с одинаковой частотой на всех точках
3. Лабильны.	3 Стабильны
4. Короткие.	4. Любой продолжительности.
5. Не проводятся.	5. Могут проводиться.
6. Не сопровождаются другими признаками клапанных пороков.	6. Сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов, симптом кошачьего мурлыканья).
7. Не бывают музыкальными.	7. Могут быть музыкальными.

Экстракардиальные шумы(внесердечные) появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его.

К экстракардиальным относится шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум.

Шум трения перикардавозникает, когда поверхности перикардиальных листков становятся неровными, шероховатыми или сухими (перикардит, обезвоживание, кристаллы мочевины, туберкулёзные бугорки, раковые узелки).

Отличие шума трения перикарда от внутрисердечных шумов:

• не всегда точно совпадает с систолой или диастолой;

• непостоянен;

• не совпадает с точками выслушивания (хорошо выслушивается в области абсолютной тупости сердца);

• слабо проводится с места своего образования;

• ощущается более близким к уху исследующего;

• усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке и при наклоне туловища вперёд.

Плевроперикардиальный шум трениявозникает при воспалении плевры, прилегающей непосредственно к сердцу вследствие трения плевральных листков, синхронного с деятельностью сердца.

Отличие плевроперикардиального шума от шума трения перикарда:

• выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости;

• обычно сочетается с шумом трения плевры и меняет интенсивность в разных фазах дыхания: усиливается при глубоком вдохе, ослабевает на выдохе.

Контрольные вопросы:

1. Какие разновидности сердечных шумов вы знаете?

2. Как классифицируют органические шумы?

3. Как делят шумы по механизму возникновения?

4. Как делят шумы по отношению к фаза сердечной деятельности?

5. Чем отличаются систолические и диастолические шумы?

6. Дайте характеристику шуму при недостаточности митрального клапана.

7. Дайте характеристику шуму при митральном стенозе.

8. Охарактеризуйте шум при недостаточности клапана аорты.

9. Охарактеризуйте шум при стенозе устья аорты.

10. Перечислите основные причины возникновения функциональных шумов.

11. Чем отличаются функциональные шумы от органических?

12. Чем отличается шум трения перикарда от интракардиальных шумов?

Ситуационные задачи:

Задача 1. При аускультации во втором межреберья справа от грудины выслушивается грубый систолический шум нарастающе-убывающего характера, проводящийся на сосуды шеи и в точку Боткина. При какой патологии можно выслушать такой шум?

Задача 2.При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум убывающего характера, занимающего 2/3 систолы и проводящийся в левую подмышечную область. При какой патологии можно выслушать такой шум?

Задача 3. При аускультации во втором межреберья справа от грудины выслушивается диастолический шум убывающего характера, начинающейся сразу после второго тона и занимающий 2/3 диастолы. Шум проводится в точку Боткина. При какой патологии можно выслушивать такой шум?

Задача 4. При аускультации на уровне нижней трети грудины выслушивается систолический шум убывающего характера, проводящийся вправо и вверх. Шум усиливается на вдохе. При какой патологии можно выслушать такой шум?

Задача 5. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум дующего характера, никуда не проводится. Звучность тонов, границы сердца не изменены. Уровень гемоглобина крови 70 г/л. Каков вероятный механизм возникновения такого шума?

Задача 6. При аускультации на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, начинающийся через небольшой интервал после второго тона, убывающего характера, никуда не проводится. При каком заболевании можно выслушать такой шум?

Задача 7. При аускультации сердца на верхушке выслушивается пресистолический шум нарастающего характера, хлопающий первый тон и дополнительный тон сердца.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Как называется такой трёхчленный ритм?

Задача 8.При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум, проводящийся в аксилярную область, убывающего характера, в точке Боткина и во втором межреберья справа от грудины – протодиастолический шум убывающего характера, никуда не проводится. Первый и второй тоны ослаблены. Что у больного?

Основные источники информации:

1. «Пропедевтика внутренних болезней», Н.А. Мухин, В.С. Моисеев 2002г.

2. «Пропедевтика внутренних болезней», В.Х. Василенко, А.Л. Гребенёв 1989г.

3. Лекции

4. В.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней, 1992г.

Дополнительные:

1. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. - М.: Медицина. - 1984

2. Насонова В.А. Системная красная волчанка - М.:

Медицина, - 1972 г.

3. Избранные лекции по клинической ревматологии, под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука, - М.: Медицина- 2001 г.

4. Диагностика и лечение внутренних болезней, под ред. Е.Е. Гогина. - М.: Медицина, - 1991 г.

5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов.-т.2. Минск/Витебск, - 1997 г