Причиной повышения ад при измерении на проф. Осмотре мог быть «феномен белого халата».

2. Тема: Ультразвуковое исследование сердца (расположение, изменение клапанов, полостей, гипертрофия миокарда, оценка сократительной способности, выявление внутрисердечных образований).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:Ознакомиться с ультразвуковыми методами исследования сердца, его диагностическими возможностями.

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Анатомию и топографию сердца.

2. Размеры полостей сердца.

3. Величину клапанных отверстий.

4. Внутрисердечную гемодинамику.

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Оценивать данные, полученные при ультразвуковом исследовании сердца.

МОТИВАЦИЯ: Ультразвуковое исследование сердца является надежным, необременительным для больного, бескровным методом диагностики многих заболеваний сердца. Он дает возможность выявить изменения в анатомической структуре сердца, клапанного аппарата, оценить внутрисердечную гемодинамику и сократительную способность сердца.

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ:

Предмет Тема

Нормальная анатомия Анатомия и топография сердца.

Нормальная физиология Физиология сердечно-сосудистой системы.

Патологическая физиология Патология сердечно-сосудистой системы.

Патологическая анатомия Морфологические изменения камер сердца и

клапанного аппарата при различных

заболеваниях.

Пропедевтика внутренних Эхокардиография.

болезней

-------------------------------------------------------------------------------------------------

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ.

Принцип ультразвукового метода исследования.

Ультразвук – это звук с частотой более 20000 колебаний в секунду. Скорость распространения звука в среде зависит от свойств этой среды, особенно от ее плотности. Разные ткани (миокард, перикард, створки клапанов, кровь и т.д.) имеют разную плотность. Даже при незначительном развитии плотности между средами возникает эффект «разделения фаз» - четкая граница между средами.

Ультразвук для исследования сердца впервые был применен шведскими учеными Эдлером и Герцем в 1954 году. Для этого использовался специальный датчик с пьезокристаллом, расположенным между электродами (плюс и минус). Под действием электрического тока пьезокристалл изменяет свою форму, генерируя ультразвуковые волны, которые распространяются по гомогенной среде пока не дойдут до границы «раздела фаз», где происходит их отражение. Отраженный звук возвращается к датчику, который теперь работает как приемник. Принятый сигнал регистрируется осциллографом в виде светящихся точек. Чем больше плотность, тем больше интенсивность принятых сигналов и тем больше яркость свечения.

Зная скорость распространения звуковой волны и время, за которое ультразвук дошел до границы «раздела фаз» и обратно, можно вычислить расстояние между датчиком и этой границей, определить глубину расположения, размеры участков разной плотности.

Это соотношение между временем и пространством лежит в основе ультразвукового метода визуализации. На экране по вертикали откладывается расстояние от структур сердца (метки калибровки через 1 см.), по горизонтали – время в секундах. Это позволяет проводить измерения временных и пространственных параметров эхокардиограммы (ЭхоКГ).

Датчик посылает импульсы с частотой 1000 в секунду. Это обеспечивает высокую частоту смены изображения и дает представление о движении различных структур сердца, которые пересекает ультразвуковой луч. Такой способ ультразвукового исследования сердца называется одномерным или М-сканированием.

Методики проведения ультразвукового исследования.

При М-сканировании ультразвуковой датчик устанавливается в одной из точек акустического окна, которое располагается в III-IV межреберье слева от грудины. Используются три стандартных позиции датчика, при которых ультразвуковой луч проходит через строго определенные участки сагиттального сечения сердца, совершающие колебательные движения в систолу и диастолу. При этом получается имитация пространственного изображения сердца.

В – сканирование (или двухмерное).

Этот метод позволяет визуализировать сердце целиком от аорты до верхушки. Используемый при этом датчик содержит 20 пар ультразвуковых элементов. Датчик накладывается на грудную клетку вдоль длиной оси сердца и элементы последовательно подают ультразвук каждый в свой участок. В результате получается реальное изображение сердца в сагиттальной плоскости. Этот метод дает возможность видеть поражение по протяженности (рубцы, аневризму сердца).

Секторальное сканирование.

Это более совершенный метод двухкамерного исследования сердца, при котором производится локация одним датчиком и из одной точки тела, как при М-сканировании, но датчик здесь совершает настолько частые и быстрые колебания в секторе 30-60 градусов, что лоцируемая структура представляется в реальном виде, однако ограниченная заданным углом сектора. Секторальное сканирование позволяет реально видеть движущиеся структуры сердца, определять размеры клапанных отверстий, оценивать движение отдельных сегментов сердца и точно определять локализацию его поражения.

Изменение частоты отраженного сигнала в зависимости от скорости движения лоцируемого объекта, называется эффектом Доплера. Применительно к кардиологии этот эффект состоит в том, что при отражении ультразвукового сигнала от движущихся объектов (створки клапанов, стенки сердца, эритроциты) происходит сдвиг его частоты. Измерение абсолютной частоты сдвига ультразвукового сигнала, позволяет определить скорость и направление кровотока, скорость движения миокарда передней стенки левого желудочка, моменты открытия и закрытия клапанов сердца, фазы сердечного цикла. Доплер ЭхоКГ позволяет бескровным методом определить величину давления в легочной артерии, скорость линейного кровотока в сосудах, получить информацию о его характер (ламинарный, турбулентный), направлении, скорости потока крови в выбранном участке полости сердца. Этот метод значительно расширяет возможности диагностирования врожденных и приобретенных пороков сердца.

Цветное допплеровское сканирование.

Суть этого метода состоит в наложении закодированных различными цветами скоростей кровотока на двухмерном изображении сердца. С помощью основных цветов – красного и синего обозначаются направления движения, средняя скорость, турбулентность потока в каждом контролируемом объеме. Изменение скорости кровотока приводит к искажению спектра цветов. Этот метод позволяет быстро определить пространственную ориентацию потоков, выявить внутрисердечные шунты, клапанные стенозы, струи регургитации.

Ультразвуковая анатомия сердца.

При М-сканировании датчик располагается в III-IV межреберье слева от грудины и в процессе исследования его направление изменяется. При первой позиции (датчик направлен на нижний угол правой лопатки) ультразвуковой луч последовательно пересекает: грудную стенку (ГС), ткани переднего средостения, часть выносящего тракта правого желудочка (ПЖ), переднюю стенку аорты, полость аорты со створками аортального клапана (А), заднюю стенку аорты, полость левого предсердия (ЛП). При второй позиции датчика (ультразвуковой луч смещается вниз и латерально) в область исследования попадают: передняя стенка правого желудочка (ПСПЖ), полость правого желудочка (ПЖ), межжелудочковая перегородка (МЖП), полость левого желудочка (ЛЖ) и его задняя стенка (ЗСЛЖ). В третей позиции датчика ультразвуковой луч проходит через правый желудочек (ПЖ), межжелудочковую перегородку (МЖП), нижний край передней створки митрального клапана и ее хорды, заднюю стенку митрального клапана (ЗСМК) и заднюю стенку левого желудочка. Синхронно записываемая ЭКГ позволяет дифференцировать систолу от диастолы.

При поперечном сечении сердца (ультразвуковой луч направлен перпендикулярно длиннику сердца) на уровне створок аортального клапана (или сектор при секторальном сканировании) ультразвук пересекает переднюю стеку сердца, выносящий тракт правого желудочка, аорту со створками ее клапана, полость левого предсердия и его стенку, а несколько кпереди и медиально – правое предсердие и межжелудочковую перегородку. Сечение на уровне митрального клапана дает отражение передней стенки правого желудочка, полости правого желудочка, межжелудочковой перегородки, часть которой ограничивает полость левого желудочка сверху и часть (медиальное) створок митрального клапана и задней стенки левого желудочка; а сбоку (латеральнее) боковой стенки левого желудочка.

Сечение на уровне хорд и капиллярных мышц позволяет получить изображение левого желудочка на различных уровнях.

Таким образом, при М-сканировании мы можем получать информацию о толщине и структуре стенок всех камер сердца и межжелудочковой перегородки, размерах всех камер сердца, выявить изменения митрального и аортального клапанов.

Изображение отдельных структур сердца.

Изображение аорты и левого предсердия исследуются в первой позиции датчика, когда ультразвуковой луч последовательно проходит через аорту и левое предсердие. Эхосигнал от аорты представляет собой две параллельные линии, которые являются отражением стенок аорты. Изображение створок аортального клапана находится в просвете между изображением стенок аорты. В диастолу, когда створки сомкнуты, изображение в виде волнистой линии; в систолу створки быстро расходятся и остаются раскрытыми весь период изгнания и так же быстро закрываются, оставляя след в виде параллелограмма, называемого «коробочкой». При стенозе обнаруживается утолщение створок аортального клапана, при фиброзе - появляется их слоистость. Уменьшается степень раскрытия аортального клапана. При атеросклерозе отражение клапанов становится более интенсивным. При 2-х мерном сканировании определяется сужение клапанного отверстия. При недостаточности аортального клапана возникает деформация «коробочки», при Доплер ЭхоКГ – регургитация крови, а при 2-х мерном сканировании можно видеть зияние клапанного отверстия. Определяется увеличение площади аортального отверстия. В норме размер аорты 37 – 40 мм, раскрытие аортального клапана – более 19 мм.

Изображение митрального клапана изучается во 2 позиции датчика при М-сканировании. В систолу митральный клапан закрыт и лоцируется в виде прямой линии, имеющей восходящее направление. В диастолу движение передней створки митрального клапана приобретает М-образную форму, а задней - образную. В начале диастолы створки клапана быстро расходятся, появляется пик Е, что соответствует моменту открытия митрального клапана. Увеличивающееся в период наполнения левого желудочка количество крови приподнимает створки митрального клапана и они всплывают. Это приводит к спадению кривой до точки Е. В это же время заканчивается период наполнения, за которым следует систола предсердий; поступающая при этом кровь, вновь открывает митральный клапан и створки его расходятся, появляется второй пик А. В следующий период створки сходятся в точке С. Задняя створка митрального клапана движется в противофазе (зеркально по отношению к передней створке), амплитуда ее меньше.

Пролапс митрального клапана.

В норме во время систолы створки митрального клапана сомкнуты и лоцируются в виде прямой линии. При пролапсе в период систолы происходит выбухание одной или обеих створок митрального клапана в направлении левого предсердия.

При митральном стенозе створка митрального клапана приобретает П-образную форму, движения передней и задней створок становятся конкордантными в результате спаивания их структур. Перерождение створок и потеря их эластичности приводят к снижению амплитуды движения передней створки. При фиброзе створок появляется более интенсивное их изображение, многослойные линии, при кальцинозе неоднородные утолщения, в которых вкрапления кальцинатов дают особенно интенсивное отображение.

При недостаточности митрального клапана створки его деформируются, не смыкаются в период систолы. Секторальное сканирование позволяет определить размеры клапанного отверстия, степень стеноза или недостаточности. При недостаточности митрального клапана Доплер ЭхоКГ позволяет определить выраженность регургитации. Площадь митрального и аортального отверстия в норме 3,0-3,5 см. В этой же позиции определяют толщину стенки и размер правого желудочка (в норме 26-30 мм.).

Изображение левого желудочка и межжелудочковой перегородки выявляется в 3 позиции датчика. Поперечный размер левого желудочка в этой позиции не должен быть более 56 мм., межжелудочковая перегородка – 9-11 мм., толщина задней стенки левого желудочка 9-12 мм. Изменения в структуре левого желудочка и межжелудочковой перегородки проявляются изменениями яркости эхосигнала. При ишемической болезни сердца проявляются локальные нарушения сократимости миокарда, зоны гипокинезии, которые могут исчезать после приема нитроглицерина, если они связаны с преходящей ишемией миокарда. При инфаркте миокарда определяют зоны гипо-, акинезии, парадоксальное движение миокарда в пораженном участке и гиперкинез противоположной здоровой стороны, берущей на себя функцию поврежденного участка.

В этой же (3) позиции датчики определяют конечный систолический (в норме 30 мм.) и конечный диастолический (в норме 50 мм.) размер левого желудочка с последующим вычислением конечного систолического и диастолического объемов. Сопоставление этих объемов позволяет получить представление об ударном (в норме 50-100 мл.) и минутном (в норме 5-7 л) объемах сердца.

Изображение жидкости в перикарде ЭхоКГ позволяет диагностировать скопление жидкости в полости сердечной сорочки уже при количестве 70-100 мл. Жидкость хорошо пропускает, но мало отражает эхосигналы. Поэтому на ЭхоКГ образуется «так называемое» эхо-свободное пространство-отслоение передней стенки правого желудочка от грудной стенки и эпикарда от перикарда в области задней стенки левого желудочка. При малом количестве жидкости обнаруживается только задний выпот при локации левого желудочка в 3 позиции датчика. По мере наполнения жидкости она обнаруживается в 1 и 2 позициях датчика перед правым желудочком.

Изображение опухолевых образований.

ЭхоКГ позволяет обнаружить опухоли сердца, 50% которых приходится на миксомы левого предсердия. При этих опухолях в полости левого предсердия в период систолы желудочков (в диастолу предсердий) появляется «облако» эхосигналов в виде «монетных столбиков», доходящих до задней стенки предсердия. При лабировании опухоли в левый желудочек в диастолу левого желудочка обнаруживаются эхосигналы между створками митрального клапана, скорость раннего диастолического прикрытия которого уменьшается. В настоящее время, благодаря ультразвуковому методу исследования, больные миксомами сердца направляются на оперативное лечение без предварительного зондирования.

ЭхоКГ оказывает большую помощь в диагностике бактериального эндокардита, так как позволяет обнаружить вегетации на клапанах сердца в виде подвижных образований на створках клапанов.

С помощью ЭхоКГ выявляют тромбы в левом желудочке при инфарктах миокарда, аневризмах. Старые тромбы имеют неяркую гладкую границу, структура их может быть слоистой или относительно однородной. Новые тромбы более яркие, поверхность их неровная и они подвижные. Чем больше подвижность тромба, тем выше возможность тромбоэмболий.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Принципы ультразвукового метода исследования.

2. Методика ультразвукового исследования сердца.

3. Ультразвуковая анатомия сердца.

4. Особенности изображения митрального клапана в норме и патологии.

5. Особенности изображения аортального клапана в норме и патологии.

6. Размеры полостей сердца и клапанных отверстий в норме.

7. Признаки гипертрофии миокарда.

8. Признаки гидроперикарда.

9. Признаки внутрисердечных образований.

10. Проявления ишемической болезни сердца на ЭКГ.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

Задача 1.Больная А., 52 лет находится на лечении в стационаре по поводу гипертонической болезни, которой страдает 20 лет. АД периодически повышается до 230/120 мм.рт.ст.. При хорошем самочувствии АД 150-160/80 мм.рт.ст. Последние 2 года выраженная одышка при ходьбе.

Какие патологические изменения можно выявить при ЭхоКГ-исследовании?

Задача 2.Больной П., 35 лет находится на лечении по поводу ревматизма, митрального стеноза.

Какие изменения на ЭхоКГ подтвердят диагноз митрального стеноза?

Задача 3.Больной С. 74 года госпитализирован с проявлениями стенокардии напряжения, признаками левожелудочковой недостаточности, которые появились у больного год назад после перенесенного инфаркта миокарда.

При осмотре одышка в покое, положение – ортопное, границы сердца увеличены влево, расширен сосудистый пучок. Верхушечный толчок ослаблен, низкий, разлитой. В 3-4 межреберье слева от грудины определяется пульсация, не совпадающая с верхушечным толчком.

О какой патологии можно думать?

Какие изменения можно выявить при ультразвуковом исследовании сердца?

Задача 4.У больного Р., 50 лет при ультразвуковом исследовании обнаружено: увеличение полости левого желудочка, толщина передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, изменение створок аортального клапана, регургитация крови в левый желудочек в период диастолы.

О чем свидетельствуют эти изменения?

ЛИТЕРАТУРА.

Обязательная:

1. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2. «Пропедевтика внутренних болезней», Н.А.Мухин, В.С.Моисеев, 2002

3. «Пропедевтика внутренних болезней», В.Х.Василенко, А.Л.Гребенеев, 1989.

Дополнительная:

1. Я.М.Милославский и соавторы. «Основные инструментальные методы исследования сердца». Казань, 1983.

2. Н.М. Мухалямов, Ю.Н.Беленков. «Ультразвуковая диагностика в кардиологии». М. Медицина. 1981.

3. Н.Шиллер, М.А.Осипов. Клиническая эхокардиология. М. 1994.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Задача 1.

Утолщение передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, дилатация левого желудочка, уменьшение фракции выброса.

Задача 2.

Изменение формы митрального клапана, сужение атриовентрикулярного отверстия, дилатация левого предсердия, повышение АД в малом круге кровообращения.

Задача 3.

Постинфарктная аневризма левого желудочка. На ЭхоКГ изменение формы левого желудочка, увеличение его объема, истончение стенки.

Задача 4.

О недостаточности аортального клапана.

3. ТЕМА: Диагностика безболевой ишемии миокарда, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмилтест, фармакологические пробы), толерантность к физической нагрузке. Суточное мониторирование. ЭКГ по Холтеру.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомиться с основными методами инструментальной диагностики ишемии миокарда.

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Характеристику всех, указанных в теме занятия, методов исследования.

2. Нормальную ЭКГ в 12 отведениях.

3. Проявление нарушений функции автоматизма, возбудимости и проводимости на ЭКГ.

В ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Оценивать результаты нагрузочных проб.

2. Оценивать результаты Холтеровского мониторирования.

3. Определять толерантность к физическим нагрузкам.

МОТИВАЦИЯ: По данным исследования безболевая ишемия миокарда является распространенным состоянием и обнаруживается у 2 – 5% практически здоровых лиц. Безболевая ишемия миокарда является прогностически неблагоприятной. У 34% таких пациентов в дальнейшем развивается стенокардия, инфаркт миокарда или наступает внезапная смерть. Это определяет необходимость возможно более раннего выявления безболевой ишемии миокарда.

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ:

Предмет Тема

Нормальная физиология. Нормальная ЭКГ, отведения.

Патологическая физиология. Изменения ЭКГ при патологии сердца. . Нарушение функции возбудимости, проводи

мости и автоматизма.

Пропедевтика Электрокардиография. Ишемическая болезнь

внутренних болезней. сердца.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА.

Безболевая ишемия миокарда – это клиническая форма ишемической болезни сердца, при которой преходящее нарушение кровоснабжения миокарда не сопровождается приступами стенокардии или ее эквивалентами и выявляется только с помощью инструментальных методов.

В основе безболевой ишемии миокарда, как и при болевой форме, лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

Отсутствие болевого синдрома связано с нарушением болевой чувствительности. Причиной может быть уменьшение количества и чувствительности внутрисердечных рецепторов к аденозину, который выделяется при ишемии миокарда и является главным стимулятором внутрисердечных болевых рецепторов, у больных перенесших инфаркт миокарда, у больных сахарным диабетом, осложнившимся развитием автономной вегетативной нейропатии. В отсутствии болевого синдрома придают значение повышению активности противоболевой системы и психологическим особенностям пациента.

В диагностике безболевой ишемии миокарда наибольшее значение имеет ЭКГ – метод исследования.

ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ МИОКАРДА НА ЭКГ.

Снижение кровоснабжения участка миокарда приводит к его гипоксии и нарушению метаболизма. Вследствие этого изменяются биоэлектрические процессы в миокарде и, прежде всего, реполяризация миокарда, что проявляется изменением полярности, амплитуды и формы зубца Т. Более продолжительная и выраженная (но обратимая) ишемия миокарда приводит к дистрофии миокарда и смещению сегмента SТ выше или ниже изолинии.

Субэндокардиальная ишемия проявляется высоким, остроконечным зубцом Т с широким основанием (коронарный Т).

Субэпикардиальная ишемия, трансмуральная и интракардиальная проявляются отрицательным симметричным зубцом Т (отрицательный коронарный Т).

Субэндокардиальное повреждение проявляется смещением сегмента SТ вниз от изолинии на 1 мм.и более.

При субэпикардиальном и трансмуральном повреждении сегмента SТ смещается выше изолинии. Эти изменения ЭКГ отмечаются в отведениях, отражающих локализацию ишемии и повреждения:

I, aVLV3, V 4 – передняя стенка левого желудочка

V 1, V 2, V 3 – передне - перегородочная область

I, аVL, V 5 - 6 – боковая стенка левого желудочка

V 4 - верхушка сердца

I I I, аVF- задняя стенка левого желудочка.

Ишемия миокарда провоцируется физическими нагрузками и в момент регистрации ЭКГ может быть выявлена не всегда. Для обнаружения скрытой коронарной недостаточности используются суточная регистрация ЭКГ (Холтеровское мониторирование), которое позволяет определить ишемию миокарда при привычных повседневных физических нагрузках. Если ЭКГ в покое и Холтеровское ЭКГ – мониторирование не выявили ишемию миокарда, проводятся нагрузочные ЭКГ – пробы (велоэргометрия, тредмилтест, фармакологические пробы).

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ– это длительная регистрация ЭКГ в условиях свободной (повседневной, привычной) для обследуемого активности с последующим анализом полученной записи на специальных устройствах – дешитфраторах.

Метод разработан американским исследователем Холтером в 1961 году. Современные регистраторы ЭКГ являются портативными устройствами с цифровой записью ЭКГ – сигнала. Дешифратор – аналитическое устройство, включает в себя персональный компьютер с блоком ввода информации с используемых в регистраторах носителей (аудиокассеты, СД), видиомонитор высокого разрешения и лазерный принтер. Исследование проводится обычно в течение суток, но может быть и более длительным. Противопоказаний для Холтеровского мониторирования нет.

Регистрирующее ЭКГ – устройство закрепляется на теле пациента. В течение всего периода исследования обследуемый ведет дневник суточной активности, в котором отмечает время сна, режим питания, вид и время физической активности.

Критерием ишемии миокарда при Холтеровском мониторировании является:

• депрессия сегмента SТ на 1 мм. и более

• сохранение этой депрессии сегмента SТ не менее 1 минуты

• длительность времени между отдельными эпизодами ишемии миокарда не менее 1 минуты.

Учитываются также изменения зубца Т, нарушения ритма и проводимости. Если Холтеровское мониторирование не выявило признаки ишемии миокарда, проводятся нагрузочные пробы.

ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ (ВЭМ).Перед ВЭМ проводится физикальное обследование больного и регистрация ЭКГ в покое. На ЭКГ не должно быть признаков ишемии миокарда. ВЭМ проводится в кабинете, оснащенном всем необходимым оборудованием и медикаментами для оказания реанимационной помощи в полном объеме. Перед началом пробы, во время ее проведения и после нее регистрируется ЭКГ в 12 отведениях. Во время проведения ВЭМ ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты, затем сразу после окончания пробы, а также в восстановительном периоде на 2-й, 3-й,

5-й, 10-й минутах отдыха. Одновременно регистрируется АД.

Выполняется ВЭМ в положении сидя на велоэргометре с частотой «педалирования» 60 оборотов в 1 минуту. Перед проведением пробы определяют объем физической нагрузки, которую исследуемый может

выполнить. Она зависит от возраста, физической работоспособности, тренированности пациента. Ориентировочно о допустимой мощности нагрузки можно судить при достижении максимальной ЧСС (частота сердечных сокращений). Максимальная ЧСС определяется по формуле:

Максимальная ЧСС = 220 – возраст больного. При недостаточности тренированности, физической активности пациента используется субмаксимальная ЧСС, которая составляет 75 – 85% максимальной ЧСС.

Величина нагрузки, выполняемой при исследовании измеряется в килограммометрах в минуту или ваттах. 1 ватт = 6 кгм/мин.

Проба проводится со ступенеобразным повышением мощности физической нагрузки:

1 ступень – 25вт ( 150 кг. х м/мин.)

2 ступень – 50 вт (300 кг х м/мин.)

3 ступень – 100 вт (600 кг х м/мин)

4 ступень – 200 вт ( 1200 кг х м/мин.).

Продолжительность каждой ступени 3 минуты, проба прекращается при:

- достижении максимальности ЧСС

• появлении нарушений проводимости

• ишемическом смещении сегмента SТ вверх или вниз от изолинии, инверсии или реверсии зубца Т

• повышении систолического АД выше 220 мм.рт.ст, диастолического выше 110 мм.рт.ст., или снижении АД на 20% в сравнении с исходным

• появлением головокружения, нарушении координации движений

• развитии одышки (число дыханий в минуту более 30)

• развитии резкого физического утомления и отказе больного продолжать пробу

• появлении угрожающих нарушений ритма (частые, политопные экстрасистолы, залповые желудочковые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

Наиболее информативными для диагностики ишемии миокарда является смещение сегмента SТ и изменение амплитуды и ширины зубца Т.

Критерии положительной ВЭМ пробы, свидетельствующие о наличии ишемии миокарда:

• снижение сегмента SТ ( горизонтальное или косонисходящее) на 1 мм. и более

• подъем сегмента SТ над изолинией более чем на 1 мм.

• возникновение жизнеопасных желудочковых аритмий при умеренной нагрузке (достижении менее 70% от максимальной ЧСС)

• появление приступа удушья

• падение АД на 25 – 30% от исходного уровня.

Отрицательной считается проба с ВЭМ – нагрузкой, если патологические изменения на ЭКГ отсутствуют при нагрузках, вызывающих повышение ЧСС не менее чем 75% от максимально возможной для данного возраста.

ВЭМ – проба позволяет определить толерантность к физической нагрузке в зависимости от мощности выполнимой нагрузки в ваттах без проявлений ишемии на ЭКГ.

Степень толерантности Нагрузка

Низкая толерантность меньше 300 кг х м/мин. (60 вт.)

Сниженная толерантность до 450 кг. х м/мин. (75 вт.)

Удовлетворительная до 600 кг х м,мин. ( 100 вт.

толерантность

Хорошая толерантность 600 – 750 кг х м/мин. (100-125 вт.).

Высокая толерантность свыше 750 кг х м/мин. ( больше 125 вт.).

ТРЕДМИЛТЕСТ.

Тредмил – бегущая дорожка не только позволяет увеличить или уменьшить скорость движения, но и угол ее наклона, то есть изменить объем нагрузки. Тредмилтест считают более физиологическим методом исследования, так как ходьба по движущейся дорожке воспринимается исследованием, как более привычный вид нагрузки.

При выполнении тредмилтеста постепенно увеличивают скорость движения и угол ее наклона до достижения субмаксимальной или максимальной ЧСС, которую рассчитывают как при проведении ВЭМ – пробы.

При этом регистрируется ЭКГ и АД как при ВЭМ. Продолжительность каждой ступени нагрузки – 3 минуты, скорость движения дорожки увеличивается от 27 км/час до 8,9 км/час, угол наклона от 0 до 11 градусов. Переносимая мощность нагрузки рассчитывается по специальным номограммам. Критерии оценки те же, что при ВЭМ.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫтакже могут быть использованы для провоцирования ишемии миокарда и выявления безболевой ишемии миокарда. Наиболее часто используются добутамин, дипиридамол, аденозин и арбутамин.

Добутамин – является симпатомиметическим амином, стимулирующим В1, В2 и а-адренорецепторы. В результате такой стимуляции возникает положительный хронотропный и инотропный эффект, что приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Увеличение потребности миокарда в кислороде при поражении коронарных артерий провоцирует ишемию миокарда, что отражается на ЭКГ. В настоящее время в процессе пробы одновременно с ЭКГ регистрируется ЭхоКГ на которой при ишемии миокарда можно выявить нарушение локальной сократимости миокарда. Такое исследование называется стресс – ЭхоКГ.

При проведении пробы, добутамин вводят ступенчато. Начинают введение со скоростью 5 мкг/кг/мин. В течение 3 минут, затем скорость введения увеличивают на 5 мкг/кг/мин. каждую минуту до максимальной скорости введения 40 мкг/кг/мин. с помощью автоматического инфузомата Максимальная доза добутамина 1 мг.

Мониторирование ЭКГ производится в исходном состоянии, на 3-ей минуте каждого этапа введения добутамина и через 5 минут после введения.

Критерии прекращения пробы те же, что при ВЭМ. Положительной считается эта проба при обнаружении признаков ишемии на ЭКГ.

Пробы с дипиридамолом (курантилом) и аденозином основаны на том, что они вызывают дилатацию непораженных коронарных артерий. В результате происходит перераспределение кровотока в пользу не ишимизированных участков миокарда, а в участках, снабжаемых кровью из склеротически измененных сосудов, возникает ишемия (синдром обкрадывания), которая выявляется на ЭКГ. Проводятся эти пробы так же как проба с добутамином.

Арбутамин – синтезирован специально для нагрузочных проб. Является неселективным стимулятором В-адренорецепторов с умеренной 1 адреноэргической активностью. Он увеличивает ЧСС и повышает сократительную способность миокарда, повышает потребность миокарда в кислороде, что обусловливает проишемический эффект.

Для введения арбутамина используется специальная система, автоматитчески регулирующая дозу препарата с учетом ЧСС. Эта система

обеспечивает также постоянный контроль за АД, ЧСС, ритмом сердца, ЭКГ, проводит компьютерный анализ ЭКГ признаков ишемии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Что понимается под термином « безболевая ишемия миокарда»?

2. Как и с какой целью проводится Холтеровское мониторирование?

3. Как проводится ВЭМ?

4. Как определяется мощность допустимой мощности физической нагрузки при ВЭМ пробе?

5. Критерии прекращения ВЭМ?

6. Что такое тредмилтест?

7. Критерии оценки ВЭМ пробы и тредмилтеста?

8. Как определяется толерантность к физической нагрузке?

9. На каких свойствах препаратов основано проведение фармакологических проб?

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

Задача 1. На ЭКГ у пациента отклонений не выявлено. При проведении Холтеровского мониторирования выявлены эпизоды смещения сегмента SТ вниз на 1 мм.от изолинии, в отведениях V1,V2,V3 совпадающие по времени с быстрой ходьбой по лестнице, продолжающейся 2 – 3 минуты.

О чем свидетельствуют эти изменения?

Как можно оценить толерантность к физической нагрузке?

Задача 2.При проведении ВЭМ на 3 ступени нагрузки появилось головокружение, слабость. АД 200/100 мм.рт.ст. ЧСС 110 в 1 минуту, на ЭКГ зафиксирована одна экстрасистола, смещение сегмента SТ ниже изолинии на 2 мм. в отведениях I,aVLV3, V 4.

Можно ли считать это проявлением ишемии миокарда?

Задача 3.При проведении ВЭМ на 2 ступени нагрузки появилось снижение сегмента SТ на 2 мм. ниже изолинии в I I I, аVFотведениях и снижение АД на 30% от исходного уровня без каких-либо субъективных ощущений.

Как можно оценить ВЭМ пробу?

Задача 4. При ВЭМ пробе у больного появилась выраженная слабость, головокружение на 1 ступени нагрузки. На ЭКГ изменений нет. АД 150/90 мм.рт.ст. (исходное АД 130/80 мм.рт.ст.).

Как оценить толерантность к физической нагрузке?

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ.

Обязательные:

1. Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. 2002 г.

2. В.Х.Василенко,А.Л.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. 1989

3. В.В.Мурашко, А.В.Струтинский. Основы электрокардиографии.

Дополнительные:

1. А.Н.Окороков. Диагностика внутренних болезней. Том 6.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Задача 1.

Изменения на ЭКГ свидетельствуют об ишемии миокарда передне перегородочной области.

Степень толерантности к физической нагрузке оценить нельзя.

Задача 2.

У больного имеются признаки ишемии на передней стенке левого желудочка.

Задача 3.

ВЭМ проба положительная, свидетельствует об ишемии миокарда.

Задача 4.

ВЭМ проба отрицательная, толерантность к физической нагрузке низкая.

4. ТЕМА: Термометрия. Построение температурных кривых. Типы лихорадки. Клиническое значение.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с обязательным обследованием больного термометрией, научиться правильно измерять температуру, строить, оценивать температурные кривые.

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Понятие о теплопродукции.

2. Понятие о теплоотдаче.

3. Основные механизмы терморегуляции.

4. Устройство максимального термометра.

5. Алгоритм термометрии.

В ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Измерять температуру тела больного разными способами.

2. Научиться строить температурные кривые.

3. Знать названия температурных кривых по-русски и по латыни.

4. Оценить клиническое значение различных типов лихорадки.

МОТИВАЦИЯ: Точное измерение температуры тела больного с последующим построением температурных кривых позволит выявить тип лихорадки, которая является одним из основных синдромов того или иного заболевания. Знание характера лихорадки поможет правильной и своевременной диагностике заболевания.

ИСТОКИ:

Предмет Тема

Физика Термодинамика.

Нормальная Теплообмен и терморегуляция здорового человека

физиология

Патологическая Нарушение терморегуляции.

физиология.

Общий уход за больными. Термометрия. Устройство термометра. Правила

измерения температуры

--------------------------------------------------------------------------------------------------УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ:

1. Теплопродукция - образование тепла в организме происходит в результате окислительных процессов в мышцах и внутренних органах. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция.

2. Теплоотдача – осуществляется физическими способами: теплопроведение, теплоизлучение и испарение. Теплоотдача во многом зависит от богатой сети кожных кровеносных сосудов, которые значительно и быстро могут изменять свой просвет. При недостаточной выработке тепла в организме (или его охлаждении) рефлекторно происходит сужение сосудов кожи и уменьшается отдача тепла, а при перегревании организма наблюдается рефлекторное расширение кожных сосудов, увеличение кровоснабжения кожи и соответственно растет отдача тепла (до 70% суточной теплоотдачи) проведением и излучением. При недостаточности этих механизмов усиливается потоотделение. Испарение влаги с поверхности тела обеспечивает интенсивную потерю тепла организмом (25% суточной теплоотдачи). Некоторая часть тепла расходуется на согревание пищи и вдыхаемого воздуха (суточная теплоотдача 5%).

3. У здорового человека сохраняется постоянная температура тела, не превышающая 37 градусов. Физиологические колебания составляют 0,3 – 0,5⁰ С. Контроль за терморегуляцией осуществляет тепловой центр, расположенный в промежуточном мозгу в задней трети серого бугра.

4. Измерение температуры обычно производится ртутным термометром который называют «максимальным», так как на нем сохраняется максимальная высота подъёма ртутного столба. Измеряют чаще в подмышечной впадине, под языком или в прямой кишке. В области слизистых температура выше на 0,5 – 0,8 градуса.

5. Алгоритм измерения температуры тела:

а) протрите термометр насухо,

б) убедитесь, что ртуть опустилась в резервуар до самых низких показателей шкалы (ниже 35⁰ С),

в) протрите насухо подмышечную область больного,

г) осмотрите подмышечную область (при местном воспалении температуру измерять нельзя).

д) поместите резервуар термометра в подмышечную область так, чтобы он полностью соприкасался с кожей (больной должен прижать плечо к грудной клетке),

е) через 10 минут извлеките термометр и определите его показания,

ж) запишите показания в температурный лист,

з) встряхните термометр и погрузите его в дезинфецирующий раствор.

Измерение температуры проводится 2 раза в сутки – утром в 7 – 8 часов (натощак) и перед последним приемом пищи (с 17 до 19 часов).

По показаниям назначают двух или трехчасовую термометрию. Полученные данные заносят на специальный лист и выводят температурную кривую.

6.Лихорадка – это повышение температуры тела, возникающая как активная защитно – приспособительная реакция в ответ на разнообразные патогенные раздражители. Чаще это пирогенные вещества: микробы и их токсины, сыворотки, вакцины, продукты распада собственных тканей (травмы, некрозы, ожоги) и другое. При этом теплоотдача резко снижается, а теплопродукция возрастает. Увеличивается скорость обменных процессов в печени, РЭС, лейкоцитах, что мобилизует защитные силы организма для борьбы с инфекцией и другими пирогенными факторами. Реже лихорадка имеет неврогенное происхождение и обусловлена функциональным или органическим поражением ЦНС (кровоизлияния, опухоль и др.). Все причины повышения температуры можно объяснить физическим и химическим воздействием на организм.

Физические факторы – это нарушение теплоотдачи, например, тепловой удар. Температура при этом может повышаться до 42 градусов.

Химические причины приводят к усиленному образованию тепла в результате нарушения химического регулирования теплообразования, обычно вследствие раздражения специального центра в гипоталамусе циркулирующими в крови токсинами или чужеродными белками. Основные причины лихорадки можно разделить на группы:

а) инфекции (бактериальные, вирусные, риккетсиозы, спирохетозы, грибковые инфекции и простейшие: токсоплазмоз, малярия и др.).

б) коллагеновые болезни (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, дематомиозит и др.).

в) злокачественные заболевания: рак, саркома, лейкозы, лимфагранулематоз и др.

г) аллергические реакции.

д) лихорадочные состояния при распаде тканей: инфаркт миокарда и легких, гангрена конечностей, панкреатит, кровоизлияния в полости тела или желудочно-кишечный тракт.

7.По степени подъема температуры различают субфебрильную лихорадку (температура тела не выше 38 градусов), умеренную или фебрильную (38 – 39 градусов), высокую, или пиретическую (34-41⁰С), чрезмерную, или гиперпиретическую (выше 41⁰ С).8 В зависимости от колебания температуры в течение суток различают следующие типы лихорадок:

а) постоянная лихорадка (febris continua). Температура держится на высоких цифрах, колебания в течение суток не превышают 1 градуса. Такая температура характерна для крупозной пневмонии, сыпного и брюшного тифа.

б) послабляющая лихорадка (febris remittnes). Температура длительно держится на высоких цифрах, но суточные колебания превышают 1 С. Этот тип лихорадки бывает при большинстве нагноительных заболеваний.

в) перемежающая лихорадка(febris intermittens). Высокая температура сменяется на нормальную и держится на этом уровне 1- 2 дня, а затем вновь повышается. Такая лихорадка бывает при малярии.

г) возвратная лихорадка (febris recurrens). Высокая лихорадка сменяется достаточно длительным периодом нормальной температуры, затем наступает новый подъем. Этот тип характерен для возвратного тифа.

д) волнообразная лихорадка (febris undulans). Наблюдается волнообразность с постепенным подъемом температуры (до 40 С) в течение 7 – 8 дней и постепенным снижением до нормы и т.д. Этот тип лихорадки бывает при лимфогранулематозе и бруцеллезе.

е) истощающая лихорадка (febris hectica). При этой форме происходят перепады температуры в течение суток на 2-4 градуса, что сопровождается потрясающим ознобом (перед подъемом температуры) и проливным потом (при её снижении). Этот тип наблюдается при сепсисе, тяжелых формах туберкулеза.

ж) извращенная лихорадка (febris inferta) носит необычный характер: наиболее высокие подъемы наблюдаются утром. Бывает при туберкулезе легких.

9. В течении лихорадки различают 3 стадии:

а) начальная стадия

б) стадия наиболее высокого нарастания температуры.

в) стадия снижения температуры.

9. Большое клиническое значение имеет характер снижения температуры. В одних случаях наблюдается резкое падение температуры, то есть кризис. Критическое снижение температуры опасно для больного, так как может сопровождаться острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Постепенное снижение температуры (в течение нескольких дней) называется лизисом и более благоприятно для больного.

10. Гипотермия – снижение температуры ниже 36 градусов. Это обусловлено нарушением терморегуляции и окислительных процессов в организме при ряде тяжелых состояний (микседема, алиментарная дистрофия, тяжелая степень сердечной недостаточности, коллапс, шок).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Что такое теплопродукция?

2. Что такое теплоотдача и ее способы?

3. Какие современные способы термометрии?

4. Устройство максимального термометра?

5. Как построить температурную кривую?

6. Каковы основные причины повышения температуры тела?

7. Как различается температура в зависимости от степени ее повышения?

8. Каковы основные признаки постоянной лихорадки?

9. Каковы основные признаки послабляющей лихорадки?

10. Каковы основные признаки гектической лихорадки?

11. Каковы основные признаки обратного типа лихорадки?

12. Каковы основные признаки неправильной лихорадки?

13. Какие периоды различают в течении лихорадки?

14. Как может произойти снижение температуры?

15. Что такое гипотермия и когда она бывает?

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

Задача 1. Больной А., 40 лет, заболел остро после охлаждения. В течение часа у больного повысилась температура до 39,2⁰ С, появился сухой кашель, колющие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. При последующей термометрии выявлены следующие показатели: 1 день температура утром 39⁰ С, вечером 39,2⁰ С; 2 день соответственно 38,9⁰ и 39,1⁰ С; третий день 39⁰ и 39,2⁰.

а) постройте и назовите температурную кривую по-русски и по-латыни.

б) приведите примеры заболеваний, для которых характерна такая лихорадка.

Задача 2. Больной К., 32 лет, жалуется на кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, насморк, общую слабость, потливость, повышение температуры до 37,6⁰ С.

Как называется такая температура (по величине)?

Задача 3. Больной И., 40 лет, заболел после контакта с больным гриппом. У него повысилась температура до 39,2⁰С, появилась общая слабость, потливость, головные боли, боли в мышцах, суставах.

Как называется такая температура? (в зависимости от величины).

Задача 4. Больная Б., 39 лет, с детства страдает ревматическим пороком сердца. Очередное обострение ревматизма протекало необычно. У больной появились ознобы с последующим повышением температуры до 39-40⁰ С. Колебания температуры в течение суток составляли 3-4⁰ С. Снижение её сопровождалось проливным потом.

а) Как называется такой тип лихорадки по-русски и по-латыни?

б) Какое заболевание возникло на фоне ревматического порока сердца?

Задача 5. Больной К., 56 лет, заболел гриппом с высокой температурой до 40⁰ С, которая сохранялась в течение 6 дней. На 7 день температура резко снизилась до 36,9⁰ С, что сопровождалось обильной потливостью, слабостью, снижением АД до 80/40 мм.рт.ст., тахикардией и малым нитевидным пульсом.

а) Как называется вышеописанное снижение температуры?

б) Какую опасность оно представляет для больного?

Задача 6., Больная Д., 64 лет, в течение многих лет страдает микседемой, принимала заместительную терапию тироксином. Самовольно прекратила лечение. После этого наступило ухудшение состояния, появилась зябкость, сонливость, плотные отёки по всему телу, брадикардия, температура тела снизилась до 35,2⁰ С.

а) Как называется такая температура?

б) Чем она обусловлена?

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ.

Основная литература:

1. И.И.Тарновская.- « Общий уход за больными». – М., Медицина.- 1989.

2. В.В.Мурашко – « Общий уход за больными» - М., Медицина. – 1991.

3. А.Л.Гребенев. – Пропедевтика внутренних болезней.- М., Медицина.-2001.

Дополнительная литература:

1. В.В.Виноградов.- Дифференциальная диагностика внутренних болезней. – М., Медицина., 197.

2. Р.Хегглин.- Дифференциальная диагностика внутренних болезней. – Перевод с немецкого., 2001.