Учебные элементы

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Цель: определять болезненные участки на передней брюшной стенке, мышечный тонус последней, расхождение мышц брюшного пресса, поверхностное расположение опухоли, симптомы раздражения брюшины.

Методика проведения. Врач садится с правой стороны кровати лицом к больному на твердом табурете или стуле, высота сидения которых должна быть вровень с ложем больного. Руки врача должны быть теплыми и сухими, в помещении должно быть тепло. Больной должен спокойно лежать, расслабив всю мускулатуру, на удобной не слишком мягкой постели или кушетке с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками и неглубоко дышать. Под головой должна быть небольшая, не очень мягкая подушка. Поверхностную пальпацию обычно начинают с левой подвздошной области. Если больной предъявляет жалобы на боли именно в этой области, пальпацию начинают с наименее болезненного участка передней брюшной стенки. Обычно пальпируют симметричные участки живота слева и справа, постепенно поднимаясь вверх к эпигастрию, проводят также пальпацию в области пупочного кольца и по средней линии живота.

В норме во всех точках живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц брюшного пресса отсутствует. При наличии болезненных зон и точек необходимо по возможности точно указывать их положение.

Определение симптома Щёткина-Блюмберга. Для проверки симптома производят локальное местное надавливание в определённом участке брюшной полости, затем резко отнимают руку. При остром воспалении брюшины (в т.ч. и местном, например, при гнойном аппендиците, холецистите и др.) локальное давление вызывает сильную боль, но она еще более усиливается при внезапном прекращении давления и отнятии руки. Механизм данного симптома связан с тем, что при сдавливании листки брюшины соприкасаются между собой, это вызывает боль, при отнятии руки листки брюшины резко разлипаются, что значительно усиливает болевые ощущения. Симптом положительный при локальном или разлитом перитоните.

Изменение данных поверхностной пальпации в патологии. Локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки обычно отмечается над органом, пораженным воспалительным процессом, особенно, если в процесс вовлечена брюшина. Можно выявить наличие грыжевых выпячиваний по белой линии живота или в области пупка. Иногда выявляется расхождение прямых мышц живота. При значительном увеличении паренхиматозных органов, появления больших опухолей даже поверхностная пальпация позволяет получить много данных для диагностики.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.

Цель: Глубокая пальпация позволяет оценить положение, консистенцию, смещаемость, размер и болезненность исследуемого органа, наличие в нем образований и бугристости.

Положение врача и больного – как при поверхностной пальпации. Необходимо научить больного дышать животом, погружая руку в глубь живота только на выдохе.

Методика проведения и этапы глубокой пальпации.

Первый момент – установка рук врача. Правую руку врач накладывает плашмя на переднюю брюшную стенку больного перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю исследуемого органа.

Второй момент – сдвигание кожи и образование кожной складки, с тем, чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались движением кожи.

Третий момент – погружение руки вглубь живота (пальцы погружают в брюшную полость постепенно, на выдохе, доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа).

Четвертый момент – скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа; при этом придавливают орган к задней стенке и при скольжении определяют свойства органа. Движения пальпирующей руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.

Последовательность пальпации. Сигмовидная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок и его отделы, поперечная ободочная кишка, печень, селезёнка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки.

Сигмовидная кишка прощупывается в 90-96% в виде гладкого плотноватого не урчащего цилиндра, толщиной с большой или указательный пале. Кишка пальпируется в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (l. imbilico-iliaceae). Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см, её можно смещать в ту или иную сторону на 3-5 см. При сигмоидите кишка становиться уплотненной, болезненной.

Слепая кишка прощупывается в 80-85% в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2-3 см, урчащего в правой подвздошной впадине, она лежит на границе средней и наружной третей l. imbilico-iliaceae. Нижний край слепой кишки у мужчин расположен на 0,5 см выше межкостной линии, у женщин – на 1-1,5 см ниже её.

Подвздошная кишка прощупывается в глубине правой подвздошной впадины параллельно линии imbilico-iliaceae, но ниже её в виде мягкого, легко перистальтирующего цилиндра толщиной 1-2 см.

Червеобразный отросток прощупывается в 20-25% случаев на брюшке m. psoas при слегка приподнятой выпрямленной правой ноге, в виде цилиндра толщиной в несколько миллиметров. Положение червеобразного отростка вариабельно, при ретроцекальном расположении он недоступен пальпации.

Для пальпации нисходящей и восходящей частей ободочной кишки применяют бимануальную пальпацию. Для этого кисть левой руки подкладывают под левую, а затем под правую половину поясницы, а пальцы правой руки погружают в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, и при этом пальпируют перпендикулярно оси кишечника.

Положение большой кривизны желудка сначала определяют методами перкуссии, шума плеска и также стетоакустической пальпацией или «методом шума шороха». Для проведения последней стетоскоп помещают под левой реберной дугой, под областью пространства Траубе. Одновременно пальцем делают трущиеся движения по брюшной стенке, постепенно удаляясь от стетоскопа. Пока палец перемещается в области проекции желудка, в стетоскопе слышно шуршание, которое сразу исчезает, как только палец выйдет за пределы желудка.

Пальпаторно большая кривизна желудка определяется в 50-60% случаев в виде валика по обе стороны от средней линии на 2-3 см выше пупка. Привратник прощупывается в 20-25% случаев в виде перистальтирующего тяжа, иногда при его пальпации слышно слабое урчание. Привратник находится в треугольнике, образованным нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линией, проведенной на 2-3 см выше пупка в области правой прямой мышцы живота.

Поперечную ободочную кишку обычно пальпируют на 2-3 см книзу от положения нижней границы желудка бимануально. Находят в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. В норме она прощупывается в 60-70%.

Контрольные вопросы:

1. Виды пальпации живота.

2. Задачи поверхностной ориентировочной пальпации живота (определение болезненных точек, напряжение мышц брюшной стенки, наличие грыж белой линии живота, определение подкожных образований).

3. Правила проведения поверхностной пальпации (положение врача и больного, порядок исследования).

4. Задачи глубокой методической скользящей пальпации живота (определение положения, консистенции, смещаемости, болезненности исследуемого органа).

5. Правила проведения глубокой пальпации: положение врача и больного, особенности дыхания.

6. 4 этапа глубокой пальпации.

7. Последовательность глубокой пальпации (пальпация сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей, поперечной ободочной кишки; большой кривизны желудка, привратника).

8. Различные методы определения большой кривизны желудка.

9. Уметь на основании пальпаторных данных высказать предположение о локализации и характере патологического процесса.

10. Уметь, сопоставив результаты пальпации с данными расспроса, осмотра, перкуссии и аускультации живота высказать предположение о диагнозе и особенностях течения заболевания.