Учебные элементы

Ренальные симптомы

1. Боли с локализацией в поясничной области, по ходу мочеточников, над лобком; с иррадиацией в пах, бедро, промежность, половые органы.

Характер болей:

Постоянные, возникают при растяжении капсулы почек или почечных лоханок, отмечаются при гломерулонефритах (2-х сторонние), пиелонефритах (с одной стороны), пиелитах (с одной стороны), могут быть при застое при сердечной недостаточности. Боли интенсивные, тупые, чувство тяжести, резкие интенсивные боли отмечаются при инфарктах почки.

Приступообразные,возникают при закупорке мочеточника камнем, комочком слизи, гноя, сгустком крови, при перегибе мочеточника – обусловлены спастическими сокращениями гладкой мускулатуры мочеточников. Эти боли очень интенсивные (почечная колика), сопровождаются двигательным беспокойством, провоцируются резким движением, тряской ездой, купируются спазмолитическими средствами, теплом.

2. Изменение количества мочи:

Полиурия (мочи более 2 л) связана с нарушением реабсорбции при поражении почечных канальцев при заболевании почек, внепочечные причины - схождении отеков, использовании мочегонных средств. При сахарном диабете реабсорбция нарушается из-за высокого осмотического давления мочи, содержащей глюкозу, при несахарном диабете из-за недостатка антидиуретического гормона.

Олигоурия(мочи менее 1 л) при патологии почек связана с нарушением фильтрации из-за поражения почечных клубочков. Внепеченочные причины - усиленное потоотделение, рвота, диарея и т. д.

Анурия - полное отсутствие мочи или выделение ее не более 50 мл в сутки. Различаютсекреторную (истинную) ануриюиэкскреторную (ложную). Причиной истинной анурии является нарушение мочеобразовательной функции почек, что может наблюдаться при запустевании клубочков и сморщивании почек вследствие таких заболеваний, как хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит и др. Истинная анурия развивается вследствие нарушения фильтрации мочи в почках при низком артериальном давлении (шок любой этиологии). При ложной анурии почки функционируют, но моча не выделяется из-за закупорки или сдавления мочевыводящих путей, при парезах мочевого пузыря, при поражении спинного мозга.

3. Нарушение частоты мочеиспускания- частое мочеиспускание(поллакиурия)связано с повышением чувствительности рецепторов мочевого пузыря при циститах, неврозах.

4. Нарушение ритма мочеотделения - никтурия. Увеличение ночного диуреза при заболеваниях почек свидетельствует о продлении времени работы почек из-за нарушения их функции.

5. Болезненное мочеиспускание - странгурия.Боль в начале мочеиспускания связана с раздражением болевых рецепторов уретры, в конце мочеиспускания при раздражении рецепторов мочевого пузыря.

6. Изменение цвета и прозрачности мочи:

Бесцветная бывает при полиурии (сахарный и несахарный диабет, при пользовании мочегонными), цвета пива, при нарушении билирубинового обмена.Цвета мясных помоевпри примеси крови, моча изменяет цвет при приеме некоторых медикаментов. Прозрачность мочи снижается при воспалительных процессах, бактериурии, увеличении уратов, фосфатов, оксалатов.

7. Патологические примеси в моче:

Протеинурия- постоянная, при патологии выделительной системы и транзиторная (маршевая), лихорадочная при хронических очагах инфекции, анемии, нарушении кровообращения, ортостатическая и др. В норме допускаются следы белка - эпизодически.

Гематурия- в норме эритроцитов в моче нет, при электронной микроскопии 1 - 2 в поле зрения. При макрогематурии моча цвета мясных помоев. При микрогематурии цвет мочи не изменяется. При микроскопировании мочи выявляются свежие эритроциты не измененные, что характерно для патологии мочевыделительных путей и выщелоченные (без гемоглобина) при патологии почек. При гломерулярной (почечной) макрогематурии цвет мочи с буроватым оттенком и никогда не бывает сгустков. Для уточнения источников микрогематурии используется3-х стаканная проба Томпсона. За одно мочеиспускание собирается моча последовательно в 3 сосуда. Если эритроциты в первом сосуде - поражение уретры, в третьем - мочевого пузыря, во всех - почек. Гематурия бывает при гломерулонефрите, пиелонефрите, цистите, уретрите, туберкулезе почек, раке почек и мочевого пузыря и др.

Лейкоцитурия- в норме у мужчин до 5 лейкоцитов в поле зрения, у женщин - до 8. Массивная лейкоцитурия, приводящая к помутнению мочи называетсяпиурией. Лейкоцитурия бывает при пиелонефрите, пиелите, цистите, уретрите и др. Для патологии почек характерны активные лейкоциты (в них видно броуновское движение) и клетки Штернгеймера – Мальбина (большие бледные лейкоциты при окраске сафронином).

Цилиндрурия- в патологии бывают гиалиновые тела (белковые слепки мелких канальцев), восковидные (преимущественно из глобулинов), зернистые (из детрита при некрозе эпителия канальцев), эритроцитарные, лейкоцитарные, эпителиальные.

Пробы Нечипоренко и Аддиса - Каковскогоиспользуются для количественной оценки форменных элементов крови и цилиндров в моче. В пробе Нечипоренко в норме: лейкоциты не более 4000 в 1 мл, эритроциты не более 1000 в 1 мл, цилиндры не более 2500 в 1 мл. По пробе Аддиса – Каковского в суточном количестве мочи лейкоцитов не более 2 млн., эритроцитов не более 1 млн., цилиндров не более 20 тыс.

Бактериурия- большое значение имеет бактериологическое исследование мочи: посев на питательные среды, подсчет количества бактерий (нахождение свыше 100 тыс. микробов в 1 мл мочи является безусловно патологическим признаком, в норме их количество колеблется от 0 до 10 тыс.), определение их чувствительности к антибиотикам.

Экстраренальные симптомы

1. Синдром отеков.

При патологии почек отеки начинаются с областей, где рыхлая подкожная клетчатка (вокруг глаз, промежность), а затем распространяются по всему телу. Кожные покровы в области отеков бледные. Отеки больше выражены утром, к вечеру уменьшаются. В зависимости от пускового механизма различают капиллярные отеки (нефритические) и гипопротеинемические (нефротические). Причиной капиллярных отеков является повышение активности гиалуронидазы, что ведет к деполимеризации мукополисахаридов стенки капилляров и повышению их проницаемости, вследствие чего в ткани из сосудов выходят жидкость и белок. Эти отеки небольшие, плотные, не смещаются, в отечной жидкости много белка. Гипопротеинемические отеки возникают у больных с большой и длительной протеинурией. Потеря белка приводит к гипопротеинемии и снижению онкотического давления плазмы, вследствии чего нарушается соотношение между гидростатическим и онкотическим давлением и часть жидкости задерживается в тканях. Нефротические отеки массивные, рыхлые, легко перемещаются, сопровождаются накоплением жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард). В отечной жидкости нет белков. Оба пусковых механизма приводят к уменьшению объема циркулирующей крови (гиповолемии), что рефлекторно стимулирует секрецию альдостерона (при раздражении волюм-рецепторов импульсы поступают в клубочковую зону коры надпочечников). Под влиянием альдостерона усиливается реабсорбция натрия в почечных канальцах, что ведет к гипернатриемии, раздражению осморецепторов и стимулирует секрецию АДГ. Вследствие этого усиливается реабсорбция воды в почечных канальцах и объем циркулирующей крови восстанавливается. Развивается порочный круг, пока не будет устранен пусковой механизм.

2. Синдром артериальной гипертензии.

Жалобы: головная боль, шум в ушах, головокружение, мелькание мушек перед глазами, раздражительность, плохой сон, нарушение зрения, боли в сердце по типу стенокардии, совпадающие с повышением АД.

При объективном исследованиивыявляется: повышенное АД (особенно миниальное), пульс твердый, медленный. Признаки гипертрофии левого желудочка: разлитой, усиленный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок; смещение границ относительной тупости сердца влево и вниз, аортальная конфигурация сердца, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2-го тона на аорте.

Синдром артериальной гипертензии наблюдается при многих заболеваниях почек (острый и хронический гломерулонефриты, хронический пиелонефрит, нефроангиосклероз, амилоидоз почек и др.), вследствие ишемии почечной ткани. При этом в юкстагломерулярном аппарате почек усиливается секреция ренина, под влиянием которого активируется гипертензиноген, который образуется в печени и циркулирует в кровотоке в неактивной форме. При его активации образуется ангиотензин I, последний под влиянием АПФ (ангиотензин превращающего фактора) переходит в ангиотензинII. АнгиотензинIIповышает АД следующим образом:

а) оказывает прямое миотропное действие на гладкую мускулатуру артериол, вызывая их спазм.

б) действует центрально, повышая активность сосудо-двигательного центра.

в) усиливает секрецию альдостерона, что ведет к повышению реабсорбции натрия, который фиксируется в сосудистой стенке и задерживает воду, уменьшая просвет артериол.

Кроме того, под влиянием натрия повышается чувствительность артериол к катехоламинам и их нормальное количество в организме оказывает прессорное действие.

Изменение глазного дна. Сужение артерий и артериол сетчатки, сдавление вен на месте их пересечения с артериями (симптом СалюсаI- Ш), симптом медной и серебряной проволоки, серовато - белые или желтоватые очаги отека и дистрофии сетчатки, кровоизлияния. В области желтого пятна очаги дистрофии напоминают фигуру звезды. Отек сосочка зрительного нерва.

3. Синдром острой левожелудочковой недостаточности

Наблюдается у больных с высокой артериальной гипертензией вследствие перегрузки левого желудочка. Этому способствует отечное пропитывание тканей, в том числе миокарда (клиническую картину смотри раздел по кардиологии).

4. Почечная эклампсия

Возникает вследствие отека мозга у больных с высоким АД и массивными отеками. Проявляются судорожными эпилептиформными припадками.

Физическое исследование мочевыделительной системы.

При осмотрепоясничной области может быть выпячивание (при значительном увеличении почек, при гидронефрозе, поликистозе, опухоли или паранефрите).

Выбухание в надлобковой области при переполнении мочевого пузыря.

Пальпация почекпроводится бимануально в 2-х положениях больного: лежа на спине и стоя. Определяется размер, форма, поверхность и степень опущения почек. Почка прощупывается при увеличении в 1,5 - 2 раза, при чрезмерной подвижности и нефроптозе.

Различают 3 степени нефроптоза:1 - прощупывается нижний полюс почки, 2 - прощупывается целиком, подвижна, 3- почка свободно перемещается в брюшной полости, заходит за позвоночник и легко возвращается в свое ложе.

Метод поколачиванияиспользуется для определения симптома Пастернацкого. Для этого надо положить левую руку ладонью поперечно оси тела на поясничную область поочередно слева и справа, и правой рукой поколачивать по тыльной стороне левой ладони. Если появляется боль, то симптом положителен. Наблюдается при пиелитах, пиелонефритах.

Перкуссия мочевого пузыря. Палец плессиметр кладут параллельно лобку на переднюю брюшную стенку и производят тихую перкуссию сверху вниз по передней срединной линии по направлению к лобку. Если мочевой пузырь растянут мочой, появляется тупость над лобком, в норме - тимпанический звук.

Контрольные вопросы

1. Какие жалобы предъявляют больные с патологией выделительной системы?

2. Каковы особенности анамнеза при патологии выделительной системы?

3. Какие патологические проявления относятся к ренальным?

4. Какие патологические проявления относятся к экстраренальным?

5. Дать характеристику болей при патологии выделительной системы.

6. Как может изменяться количество мочи за сутки?

7. Как может изменяться частота и ритм мочеотделения?

8. Какие могут быть патологические примеси в моче (по данным опроса и лабораторного исследования мочи)?

9. Каковы клинические проявления и механизм отеков при патологии почек?

10. Каковы клинические проявления и механизм возникновения артериальной гипертензии при патологии почек?

11. Патогенез и клиника почечной эклампсии.