Основные источники информации:

1. Лекции

2. Схема истории болезни. Минздрав, 1999 г.

3. А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. 2001 г.

4. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. 1992 г.

5. Н.А Мухин, В.С Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. 2002г.

6. Шкляр Б.С. «Диагностика внутренних болезней» - Киев, 1959.

Дополнительные:

1. Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ.//М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.

Тема 4. Перкуссия легких

Цельзанятия:

1. Научится методике и технике сравнительной и топографической перкуссии легких,

2. Уметь распознавать основные перкуторные звуки, получаемые при перкуссии здорового человека и при патологических процессах в легких.

К занятию студент должен знать:

1. Физические основы перкуссии, основные перкуторные звуки, получаемые при перкуссии здорового человека и их характеристику.

2. Метода перкуссии.

3. Правила и технику перкуссии, условия, в которых она проводится.

4. Цель сравнительной перкуссии, последовательность ее проведения, данные, получаемые в норме.

5. Цель топографической перкуссии, последовательность определения границ легких, границы легких в норме.

6. Как определяется экскурсия легких.

7. Перкуторные звуки, возникающие при патологии органов дыхания (тупость, притупление, коробочный, тимпанический, притуплено-тимпанический), механизм их возникновения.

8. Патологические процессы, при которых происходит изменение границ легких и экскурсии легких.

9. Границы долей легких.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Правильно провести сравнительную перкуссию легких, оценить характер перкуторного звука над симметричными участками легких.

2. Определить верхние границы легких спереди и сзади, ширину полей кренига, нижние границы легких.

3. Определить экскурсию легких.

4. Оценить полученные данные и с учетом данных осмотра и пальпации грудной клетки выявить наличие или отсутствие патологического синдрома.

Мотивация: Перкуссия – ценный метод исследования. Он позволяет определить границы органа, его величину и форму. По разнице перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки можно выявить наличие патологических изменений в легких, сделать предположение о его характере. Умение правильно проводить сравнительную и топографическую перкуссию легких, четкое знание перкуторных данных над нормально функционирующими легкими, умение выявить изменение перкуторного звука, понимание возможных причин этих изменений имеет большое значение для установления правильного диагноза.

Исходные данные

Предмет	Тема
Нормальная анатомия	Сравнение и топография органов дыхания

Учебные элементы

Методы перкуссии: посредственная и непосредственная перкуссия.

Инструменты:Молоточек и плессиметр требуются для посредственной перкуссии. Они могут быть сделаны из метала. В настоящее время перкуссия осуществляется пальцами рук, где роль плессиметра выполняет 3-ий палец левой руки, а роль молоточка 3-ий палец правой руки.

Основные перкуторные звуки у здорового человека:

• Легочный

• Тупой

• Тимпанический

Условия возникновения звуков:Над нормальными легкими при обычном соотношении воздуха и плотных элементов возникает легочный звук. При отсутствии воздуха возникает тупой звук. Полости, заполненные воздухом создают условия для тимпанического звука, т.к. в них возникают условия для правильных, длительных, с большой амплитудой колебательных движений и возникновения продолжительного, громкого, низкого звука, приближающегося к тону.

Техника перкуссии:

• Врач находится справа от больного при перкуссии спереди и слева от больного при перкуссии справа.

• Больной в положении стоя или сидя.

• Палец плессиметр плотно прилегает к поверхности тела, но не давит.

• Удары наносятся 3-им пальцем правой руки при движении всей кисти, быстро, одинаково по силе.

• Удар наносится перпендикулярно плессиметру (концевой фаланги 3-го пальца левой руки)

Правила перкуссии:

• Направление перкуссии – от ясного звука к тупому

• Положение пальца-плессиметра – параллельно искомой границе

• Направление движения пальца-плессиметра – перпендикулярно искомой границе

• Отметка о границе органа отмечается со стороны ясного звука

Виды перкуссии:

• Сравнительная

• Топографическая

Цель:

• Выявление патологического очага при сравнительной перкуссии

• Определение границы легких при топографической перкуссии

Сила:Зависит от размера и глубины расположения патологического очага (чем глубже расположен и чем больше размеры, тем громче должна быть перкуссия). Для определения границ легких используется тихая перкуссия.

Последовательность:Вначале проводится сравнительная перкуссия на симметричных участках справа и слева вначале по передней поверхности грудной клетки, затем по боковым, затем по задней поверхности грудной клетки.

При топографической перкуссии последовательно определяют:

• верхние границы легких спереди и сзади

• ширину полей кренига

• нижние границы легких

Исходное положение пальца-плессиметра: При сравнительной перкуссии спереди над ключицами параллельно им, сзади – над лопатками параллельно лопаточной ости. При определении верхних границ легких спереди – над ключицами параллельно им. При определении верхних границ легких сзади – от средины лопаточной ости параллельно ей. При определении ширины полей кренига – от средины трапоцевидной мышцы. При определении нижних границ легких – по топографическим линиям грудной клетки на 2-3 межреберья выше предполагаемой границы.

Направление перкуссии: При сравнительной перкуссии сверху вниз. При определении верхних границ легких спереди – внутрь и вверх. При определении верхних границ легких сзади – к 7 шейному позвонку. При определении ширины полей кренига – сначала внутрь, затем к наружи до появления притупления легочного звука. При определении нижних границ легких – вниз до притупления легочного звука.

Данные, получаемые в норме:При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется одинаковый ясный легочный звук. Верхние границы легких спереди – на 3-4 см выше ключиц. Верхние границы легких сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей кренига – 3-8 см.

Нижние границы легких	справа	Слева
По окологрудинной линии	5 м/р	―
По среднеключичной линии	6 ребро	―
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По паравертебральной линии	Ост. отр. 11 гр. поз-ка	11 ребро

Определение подвижности легочных краев

Последовательность:

1. Определяют нижнюю границу легких по одной из линий (подмышечной, лопаточной) справа и слева.

2. Определяют нижнюю границу легких по той же линии при задержке дыхания на вдохе справа и слева.

3. Определяют нижнюю границу легких по той же линии при задержке дыхания на выдохе справа и слева.

4. Измеряют расстояние между нижними границами легких на вдохе и выдохе.

Экскурсия легких в норме:По подмышечным линиям 6-8 см,

по лопаточной 4-6 см.

Возможные изменения перкуторного звука:

• притупление

• тупость

• коробочный

• тимпанический

• притуплено-тимпанический

Причины изменение перкуторного звука:

Притупленныйзвук возникает при понижении воздушности легких.

Тупой звук– при отсутствии воздуха.

Коробочный – при увеличении воздушности и потере эластичности альвеол.

Тимпанический – при наличии гладкостенной полости, заполненной воздухом (при условии ее достаточной величины не менее 4-6 см в диаметре, залегания на глубине не более 1-2 см, при умеренно напряженной стенке полости).

Притуплено-тимпанический– при снижении воздушности в сочетании с уменьшением тонуса альвеол.

Патологические состония, приводящие к изменению перкуторного звука:

Притупление звука возникает при крупозной пневмонии, ателектазах (компрессионных и обтурационных), пневмосклерозе, отеке легких, утолщении плевры (плевральные шварты), больших абсцессах легких до их опорожнения.

Тупой звуквозникает при экссудативном плеврите, гидро и гемотораксе.

Коробочный звук при эмфиземе легких.

Тимпаническийзвук кавернах, пневмотораксе, абсцессе легкого после его опорожнения.

Притуплено-тимпаническийзвук приIст. крупозной пневмонии, начальной стадии отека легких, начальной стадии ателектаза.

Возможные изменения границ легких:

1. Смещение нижних границ легких вверх.

2. Смещение нижних границ легких вниз.

3. Увеличение верхних границ легких и полей кренига.

4. Уменьшение верхних границ легких и полей кренига.

Патологические состояния, при которых изменяются границы легких и их экскурсия

Смещение нижних границ легких вверхпроисходит при:

1. пневмосклерозе нижних долей или диффузном пневмосклерозе

2. ателектазе в нижних долях

3. экссудативном плеврите

4. гидро- и гемотораксе

5. справа – при увеличении печени

6. асците, метеоризме

Смещение нижних границ легких внизпроисходит при:

1. острой и хронической эмфиземе легких

2. силанхлоптозе

3. Викарной эмфиземе при выключении одного легкого из дыхания (одностороннее)

Увеличение верхнихграниц легких и полей кренига происходит при эмфиземе легких.

Уменьшение верхнихграниц легких и полей кренига происходит при пневмосклерозе верхних долей (чаще при туберкулезе легких).

Ограничение экскурсии легких происходит при тех же патологических состояниях с локализацией патологического процесса в нижних долях легких, в плевре, при снижении эластичности легких (эмфизема), плевральных швартах, пневмотораксе.