1. Тема:Современные методы измерения артериального давления. Оценка степени артериальной гипертензии и риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:изучить правила и способы измерения артериального давления (АД), правильно оценивать результаты.

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Методы измерения АД непрямым способом.

2. Показатели нормального АД.

3. Факторы риска развития артериальной гипертензии.

4. Морфологические изменения сосудов и органов – мишеней при артериальной гипертензии.

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Правильно измерять АД аускультативным способом.

2. Провести оценку результатов суточного мониторирования АД.

3. Определять степень повышения АД и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

МОТИВАЦИЯ:Артериальная гипертензия является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено широкой распространенностью артериальной гипертензии среди населения и высоким риском осложнений: мозговых инсультов, ишемической болезни сердца, почечной недостаточностью, заметно снижающих продолжительность жизни.

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ.

Кафедра Т е м а

Нормальная физиология Понятие о систолическом, диастолическом и

пульсовом давлении.

Патологическая физиология Расстройство кровообращения при нарушени-

ях сосудистого тонуса.

Патологическая анатомия Морфологические изменения сердца и сосудов при артериальной гипертензии.

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ:

Основным методом диагностики артериальной гипертензии является аускультативный метод измерения АД Короткова. Для получения истинных цифр АД при использовании ртутных и мембранных тонометров, необходимо соблюдать условия и правила его измерения.

Положение больного – сидя в удобной позе; рука на столе, манжета накладывается на плечо на уровне сердца; нижний ее край на 2 см. выше локтевого сгиба.

Обстоятельства:

1. Исключить употребление кофе и крепкого чая в течение часа перед исследованием;

2. Не курить в течение 30 минут до измерения АД;

3. Отмена симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

4. АД измеряется в покое после 5 минутного отдыха. В случае, если измерению АД предшествовала физическая или психоэмоциональная нагрузка, период отдыха увеличивается до 15 – 20 минут.

Оснащение:

1. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая /раздуваемая/ часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки. Для взрослых ширина манжеты должна быть 12 – 13 см, длинной 30 – 35 сантиметров.

2. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должна находиться на нулевой отметке.

Краткость измерений.

1. На каждой руке АД измеряется не менее 2 раз с интервалом не менее 1 минуты. При разнице давления больше или меньше 5 мм.рт.ст. производят еще одно измерение. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

2. Для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее 2-х измерений с интервалами времени не менее недели.

Техника измерения АД.

1. Быстро накачать воздух в манжету до уровня на 20 мм.рт,ст, превышающего систолическое АД ( после исчезновения пульсации).

2. АД измеряется с точностью до 2-х мм.рт.ст.

3. Снижать давление в манжете на 2 мм.рт.смт. в секунду.

4. Уровень давления, на котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова).

5. Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов, соответствует диастолическому АД (V фаза тонов Короткова).

6. Если тоны очень слабые, то следует поднять руку и сделать несколько сжимающих движений кистью, затем снова измерить АД. Нельзя сильно сдавливать артерию фонендоскопом.

7. При первичном осмотре у пациента давления, следует измерять на обоих руках. В дальнейшем АД измеряют на той руке, на которой оно выше.

8. Целесообразно измерять АД на ногах, особенно у лиц моложе 30 лет (для этого нужна широкая манжета, фонендоскоп устанавливается в подколенной ямке).

Артериальная гипертензия– это стабильное повышение систолического АД 140 мм.рт.ст. и (или) диастолического 90 мм.рт.ст. по данным не менее, чем 2-х кратных измерений по методу Короткова при 2-х и более последовательных визитах к врачу с интервалом времен не менее недели.

Артериальная гипотензия – это состояние характеризующееся уровнем АД ниже 100/60 мм.рт.ст. для мужчин и ниже 95/60 мм.рт.ст. у женщин.

В настоящее время широко используется самоконтроль АД. Измеряется АД в домашней обстановке, привычной для больного, позволяет устранить «феномен белого халата» (когда повышение АД регистрируется лишь при посещении врача), выяснить колебания АД в течение суток, правильно распределить прием гипотензивных препаратов, повысить эффективность лечения. Систолическое АД, измеренное в домашних условиях, больной коррелирует с поражением органов-мишеней и имеет большое значение для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с клиническим измерением АД. Самостоятельный контроль проводится 4 раза в день – 2 раза утром и 2 раза вечером, в течение 3-х дней в неделю (минимально). При самостоятельном измерении цифры АД ниже, чем измерение традиционным методом врачом. Верхние нормативы АД при самостоятельном измерении пациентом систолического АД – 130 мм.рт.ст., диастолического – 85 мм.рт.ст. При нормальных показателях АД при самостоятельном измерении для исключения артериальной гипертензии , необходимо провести суточное мониторирование АД.

Суточное мониторирование АД – это многократное измерение АД в течение суток, производимое через определенные промежутки времени в амбулаторных или стационарных условиях с целью получения суточного профиля АД.

Суточное мониторирование производится с помощью различных типов, носимых автоматических или полуавтоматических мониторных систем-регистраторов. В большинстве систем для суточного мониторирования АД используют классическую манжету, фиксированную на плече нерабочей руки, которая надувается через определенные промежутки времени, под контролем микропроцессора. Под манжетой на локтевой артерии устанавливается микрофон, который регистрирует тоны Короткова. Запись измерения осуществляется на магнитную ленту.

Современные мониторы АД легко подключаются к персональному компьютеру, который анализирует полученные данные и производит автоматическую архивацию результатов измерений АД. Программа суточного мониторирования предполагает регистрацию АД в дневные часы с

интервалом времени днем – 15 минут, ночью – 30 минут.

Во время мониторирования больной ведет дневник, в котором отражает физические, умственные, эмоциональные нагрузки с указанием времени их выполнения, время приема пищи, лекарств, отход ко сну.

При мониторировании определяют средние значения систолического, диастолического и пульсового АД за определенные промежутки времени (сутки, день, ночь, час), как среднее арифметическое значение АД, полученное при суточном мониторировании, более точно отражают истинный уровень АД и более тесно коррелируют с выраженностью поражений органов мишеней. Доказано наличие коррелирующих отношений между средне суточным АД и массой миокарда левого желудочка, церебральными осложнениями, тяжестью ретинопатии.

Ориентировочно нормальное значение АД днем 135/80 мм.рт.ст., ночью 120/70 мм.рт.ст. со степенью снижения АД в ночное время на 10-20%. Средне суточное АД не более 130/80 мм.рт.ст.

АД считается повышенным, если его среднее значение за сутки превышает 130/80 мм.рт.ст., за день 140/90 мм.рт.ст., ночью 120/70 мм.рт.ст.

Критериями диагностики гипотензивных состояний считают величину среднесуточного АД – 97/57 мм.рт.ст., дневного 101/61 мм.рт.ст., ночного 86/48 мм.рт.ст.

Нижние границы нормальной АД в период бодроствования - 110/70 мм.рт.ст. для мужчин, 100/60 мм.рт.ст. для женщин; в период сна 90/60 для мужчин и женщин (по данным Л.И.Ольбинской и соавторов, 1998).

Суточное мониторирование дает важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, определение суточной вариабельности АД, ночной гипертензии или гипотензии, динамики АД во времени, что позволяет правильно распределить время приема лекарств и дозы препаратов.

Результаты суточного мониторирования АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Классификация уровней АД в мм.рт.ст. (ВОЗ МОАГ. 1999).

Категории АД Систолическое АД Диастолическое АД

Оптимальное АД меньше 120 меньше 80

Нормальное АД 120- 129 80 – 84

Высокое нормальное АД 130 – 139 85 - 89

Артериальная гипертензия 140 – 159 90 - 99

1 степени (мягкая)

Артериальная гипертензия 160 – 179 100 - 109

П степени (умеренная)

Артериальная гипертензия больше, равно 180 больше, равно 110

Изолированная систолическая больше, равно 140 больше 90

Артериальная гипертензия

Уровень АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть артериальной гипертензии, ее прогноз и лечение. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от сопутствующих факторов риска развития артериальной гипертензии, поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Основныефакторы риска (ФР).

1. Возраст у мужчин старше 55 лет, у женщин – старше 65 лет.

2. Курение.

3. Дислипидемия (общий холестерин крови больше 6,5 ммоль/л, или увеличение липопротеидов низкой плотности более 4,0 ммоль/л., снижение липопротеидов высокой плотности у мужчин менее 1,0 ммоль/л и менее 1,2 ммоль/л у женщин).

4. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет).

5. Абдоминальное ожирение (объем талии больше 102 см. для мужчин, больше 88 см. для женщин).

6. С – реактивный белок больше или равен 1,0 мг/дл.

Дополнительные факторы риска, влияющие на прогноз больного с артериальной гипертензией.

1. Нарушение толерантности к глюкозе

2. Низкая физическая активность

3. Повышение фибриногена.

Поражение органов – мишеней (ПОР).

Качество жизни и прогноз у больных с артериальной гипертензией зависит от поражения органов – мишеней, то есть органов, которые подвержены

функциональным и морфологическим изменениям вследствие высокого АД. Такими органами являются: сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаз, периферические артерии.

Сердце:При повышении АД увеличивается нагрузка на левый желудочек, что приводит к его гипертрофии с последующим развитием сердечной недостаточности, нарушению ритма, атеросклеротическому поражению коронарной артерии.

Под воздействием повышенного АД развиваются компенсаторно-приспособительные изменения функции и морфологии сосудов. Этот процесс включает 2 стадии: 1 – стадия функциональных изменений, обусловленных сосудо-суживающими реакциями в ответ на повышение АД и нейрогуморальную стимуляцию; 2 – морфологическая стадия, которая характеризуется структурными изменениями в сосудистой стенке, ее сужением вследствие утолщения медии.

В морфологическую стадию происходит:

• гипертрофия гладкой мускулатуры сосудов с последующей дегенерацией гладкомышечных клеток и гиалинозом

• увеличение внеклеточного коллагена

• повышение ригидности сосудистой стенки и относительному уменьшению просвета сосудов

• артериальная гипертензия вызывает дисфункцию эндотелия, повышение его проницаемости для липидов крови, что является важным фактором развития атеросклероза и способствует быстрому прогрессированию уже развившегося атеросклеротического процесса.

Эти изменения возникают во всех органах и системах, приводят к нарушению их функции, в связи с нарушением кровообращения.

Нарушение мозгового кровообращения(дисциркуляторная энцефалопатия)проявляется головными болями, головокружениями, снижением памяти и умственной работоспособности, шумом в ушах, могут стать причиной инсультов. Нарушение мозгового кровообращения в 90 – 100% сочетается с поражением сосудов сетчатки глаз: считают, что сосуды сетчатки являются зеркалом головного мозга. При исследовании глазного дна выявляют поэтапно: спазм артерий и артериол, утолщение и уплотнение их стенок, расширение вен, склеротические изменения в артериях с кровоизлияниями в сетчатку, очаги экссудации с отеком соска зрительного нерва, может быть отслойка сетчатки, что проявляется прогрессирующей потерей зрения.

Поражение сосудов почекпри артериальной гипертензии приводит к развитию нефросклероза (первично сморщенной почке). На начальных этапах выявляется с помощью лабораторных методов исследования: протеинурия, снижение клубочковой фильтрации, увеличение креатинина, мочевины крови. В финале поражение почек приводит к уремии.

Поражение периферических артерий – гипертонические макроангиопатии проявляются атеросклеротическими изменениями артерий крупного и среднего калибра. Субъективные и объективные проявления зависят от локализации и степени выраженности атеросклеротических изменений различных отделов аорты, сонных, почечных, коронарных артерий, артерий нижних конечностей, от выраженности нарушения кровообращения и ишемии соответствующих областей.

Ассоциированные клинические состояния (АКС ):

1. Цереброваскулярные заболевания: ишемические, геморрагические инсульты, транзиторные ишемические атаки.

2. Заболевание сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность.

3. Поражение почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин крови больше 133 мкмоль/л для мужчин, больше 124 мкмоль/л - для женщин), протеинурия больше 300 мг/сутки.

4. Заболевания периферических артерий: расслаиваюшая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий.

5. Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияние или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Стратификация риска у больных артериальной гипертензией (АГ)

ФР, ПОМ : Категории АД в мм.рт.ст.

Или АКС ------------------------------------------------------------------------

высокое напряжение: АГ 1 степени: АГ 2 степени: АГ 3 степени

130-139/85 – 89 140-159/90-99 160-179/100-109 180/110

Нет незначительный низкий риск умеренный высокий

риск (1 ст.) риск (2 ст.) риск (3 ст.)

1-2 ФР низкий риск умеренный умеренный очень

( 1 ст.) риск (2 ст.) риск (2ст.) высокий

риск (3ст.)

3 ФР высокий риск высокий риск высокий риск очень

или ПОМ (3 ст.) (3 ст.) (3 ст.) высокий

риск (4 ст.) АКС или очень высокий риск для всех категорий АД (4 ст.).

сахарный

диабет

ПОМ и АКС должны быть подтверждены клиническими данными и полным инструментально-клиническим обследованием больного.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Условия и правила измерения АД аускультативным методом Короткова.

2. Показатели АД в норме.

3. Показатели АД при артериальной гипертензии и гипотензии при разных методах определения.

4. Значение самоконтроля АД.

5. Как проводится суточное мониторирование, его значение для диагностики?

6. Классификация уровней АД.

7. Факторы риска артериальной гипертензии.

8. Поражение органов – мишеней, причины, проявления.

9. Что относится к ассоциированным клиническим состояниям?

10. Как определяется степень риска при артериальной гипертензии

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

Задача 1.Больной А., 30 лет. Беспокоят головные боли в конце рабочего дня. АД 130/85 мм.рт.ст – 150/90 мм.рт.ст. при 3-х повторных измерениях у врача с интервалом времени – неделя.

Какая степень повышения артериального давления?

Какова степень риска?

Задача 2. Больной Л.,56лет. Беспокоят головные боли, головокружение, снижение памяти, одышка при быстрой ходьбе, подъем в году смешанного характера. Страдает артериальной гипертензией около 10 лет, АД повышается периодически до 180-200/100-110 мм.рт.ст., проявлялось головными болями, головокружением. Последние 2 года отмечает снижение памяти, одышку при быстрой ходьбе. 2 года назад выявлен сахарный диабет.

Какая степень повышения АД?

Есть ли поражение органов – мишеней?

Какова степень риска?

Задача 3. Больная С., 57 лет. Жалуется на головные боли, боли за грудиной давящего характера при быстрой ходьбе, купирующиеся нитроглицерином, сопровождающиеся чувством недостатка воздуха. Страдает избыточным весом с юности (ИМТ – 40,0). В течение 7 лет постоянно повышается содержание холестерина в крови (8-11 мм/л). Избыточный вес был у отца и матери. Оба страдали артериальной гипертензией. Отец умер в 50 лет от инфаркта миокарда, мать в 65 лет от инсульта. С 30 лет у больной периодические подъемы АД до 150-160/90 мм.рт.ст., последние 5 лет подъем АД до 200/110 мм.рт.ст. 2 года назад появились боли в сердце давящего характера при быстрой ходьбе, которые купируются нитроглицерином.

Назовите факторы риска.

Какая степень артериальной гипертензии и риска?

Задача 4.Больной П., 28 лет. Жалоб нет. Поступил для обследования в связи с тем, что при медосмотре выявлено повышение АД - 150/90 мм.рт.ст. При повторном осмотре через неделю также было повышение АД до тех же цифр. При суточном мониторировании среднее давление 135/85 мм.рт.ст..

Как оценить данные суточного мониторирования?

Что могло быть причиной повышения АД при медосмотре?

ИСТОЧНИКИ ИФОРМАЦИИ.

Обязательные:

1. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2. Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. 2002 г.

3. В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней.1989 г.

Дополнительные:

1. «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии»

Российские рекомендации (второй выпуск). Разработаны комитетом Всероссийского научного общества кардиологов. Москва. 2004 г.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Задача 1.

Артериальная гипертензия 1 степени, риск низкий.

Задача 2.

Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

Задача 3.

Факторы риска: ожирение, дислипидемия, отягощенная наследственность, возраст старше 55 лет.

Степень артериальной гипертензии 3, риск 4.

Задача 4.

У больного высокое нормальное АД.