Учебные элементы

1. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка. Применяется рентгенография и рентгеноскопия, причем последняя предпочтительнее, так как позволяет оценить моторику пищевода и желудка. Исследование проводится утром, натощак. Противопоказаниями являются подозрение на перфорацию, нарушения целостности пищевода, подозрение на желудочное кровотечение.

С целью контрастирования применяют водную взвесь сульфата бария. При глотании этой взвеси пищевод прослеживается на всем протяжении, видно состояние складок слизистой оболочки и моторика пищевода. При стриктурах и опухолях пищевода выявляется сужение его просвета, замедление пассажа бария. Для выявления гастроэзофагального рефлюкса, после того как бариевая взвесь переместится в желудок, больной принимает горизонтальное положение. При наличии рефлюкса барий возвращается в пищевод.

При помощи пальпации попавшую в желудок контрастную смесь распределяют по поверхности слизистой оболочки для изучения её рельефа. Затем больной выпивает все содержимое стакана с сульфатом бария для получения так называемого тугого заполнения желудка, что позволяет определить его форму, величину, характер контуров, смещаемость, ход опорожнения, изучить двигательную функцию и состояние газового пузыря желудка. Для исследования в различных плоскостях больного поворачивают за экраном, применяют не только вертикальное, но и горизонтальное положение.

Стойкое выпячивание тени желудка в каком-либо месте называется «симптом ниши» и является признаком язвенной болезни. Отсутствие заполнения контрастной массой участка желудка называют «дефект наполнения», это является признаком новообразования. Отсутствие перистальтики в каком-либо участке также может являться признаком новообразования, особенно при инфильтративном его росте. Изучается также эвакуаторная функция желудка, в норме через час желудок покидает около 1/3 бариевой взвеси. Для стеноза привратника характерна задержка в желудке бария на 6 и более часов, иногда до суток.

2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – осмотр слизистой желудка при помощи гибкого волоконного прибора. В настоящее время это наиболее информативный и быстрый метод диагностики, позволяющий провести прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием фрагмента ткани. ФЭГДС является также лечебной процедурой, дающий возможность прицельно ввести лекарственные препараты, особенно в случая кровотечения, прошить кровоточащий сосуд в дне язвы.

3. Биопсия слизистой оболочки желудка и её гистологическое исследование. Этот метод применяется для исключения или подтверждения наличия опухоли, дисплазии, атрофии или воспаления слизистой желудка, а также для выявления Helicobacter pylori. Материал для исследования берут в нескольких точках.

4. Методы исследования секреторной функции желудка. В настоящее время существуют три основных метода определения кислотообразующей функции желудка:

• Фракционное исследование желудочного сока тонким зондом с применением стимуляторов желудочной секреции

• Внутрижелудочная рН-метрия

• Беззондовые методы

Фракционное желудочное зондирование. Утром натощак больному вводят в желудок тонкий резиновый зонд и шприцом удаляют всё содержимое желудка (тощаковая порция). Затем в течение часа через каждые 15 минут аспирируют желудочный сок (4 порции базальной секреции). Суммарный объем этих порций в мл и представляет собой объем базальной секреции желудочного сока. В каждой порции определяют также содержание общей и свободной соляной кислоты и пепсина.

Второй этап – стимуляция секреции желудка, может проводиться энтеральными или парентеральными стимуляторами. Энтеральные стимуляторы или так называемые пробные завтраки вводятся через зонд в теплом виде в количестве 200-300 мл. К ним относятся завтрак по Лепорскому - 200 мл капустного сока; по Петровой –300 мл 7% капустного отвара; по Эрману – 300 мл 5% спирта; по Качу и Кальку – 0,5 г кофеина в 300 мл воды; применяется также 5% хлебный завтрак в виде настоя сухарей. Энтеральные стимуляторы хорошо переносятся, не дают побочных эффектов, однако с трудом подвергаются стандартизации и в меньшей степени, по сравнению с парентеральными, стимулируют кислотопродукцию.

После введения пробного завтрака через 10 минут извлекают 10 мл желудочного содержимого, в котором, для оценки реакции железистого аппарата, определяют кислотность. Ещё через 15 мин удаляют всё содержимое. По объёму этой порции судят об эвакуационной функции желудка, в норме объём должен составить 90-100 мл. Затем в течение часа через каждые 15 мин. собирают 4 порции стимулированной желудочной секреции, суммируя объём этих порций, узнают часовое напряжение секреции.

Желудок здорового человека обычно содержит натощак около 50 мл сока. Часовая базальная секреция равна в среднем 50-100 мл, стимулированная – 100-110 мл.

К парентеральным стимуляторам относятся гистамин, пентагастрин, тетрагастрин. Существуют субмаксимальный (0,008 мг/кг массы тела) и максимальный (0, 025 мг/кг) гистаминовый тесты. Введение гистамина противопоказано при высоком артериальном давлении, феохромоцитоме, бронхиальной астме и других аллергозах, сердечной недостаточности. Максимальный гистаминовый тест применяется редко из-за выраженных побочных действий. Применяют также пентагастрин или тетрагастрин в дозе 6 мг/кг, переносимость их лучше, они предпочтительнее, по сравнению с гистамином.

Гистамин вводят подкожно (для предотвращения побочного действия рекомендуется введение 2мл 2% раствора супрастина после получения 3 порции базальной секреции). Затем в течение часа извлекают 4 порции стимулированной секреции. Суммарный их объём при субмаксимальной стимуляции гистамином составляет 100-140 мл, при максимальной – 180-200 мл. Величина порций при прерывистой аспирации меньше, чем в действительности, т. к. часть сока уходит в двенадцатиперстную кишку. Поэтому для более полного извлечения сока рекомендуется постоянное его откачивание, отделяя порции каждые 15 минут.

Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1 ммоль/л раствором едкого натра в присутствии индикаторов: к 5 мл сока добавляют по 2 капли 0,5% спиртового раствора диметиламиноазобензола и 1% спиртового раствора фенолфталеина. В присутствии свободной соляной кислоты диметиламиноазобензол приобретает красное окрашивание. Титруют до окрашивания жидкости в розовато-оранжевый цвет (цвет сёмги), который соответствует моменту нейтрализации свободной соляной кислоты. Количество миллилитров NаОН, израсходованной на титрование, умножают на 20 (делают перерасчет на 100 мл сока) и получают показатель свободной соляной кислоты в титрационных единицах (т.е.). Заметив новый уровень NаОН титрование продолжают, жидкость становиться сперва желтой, затем снова красной: после нейтрализации всей кислоты краснеет фенолфталеин. Количество мл NаОН, израсходованное на всё титрование, также умноженное на 20 соответствует общей кислотности. Она представляет собой сумму свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, кислых солей.

Для полного представления о кислотообразовании необходимо рассчитать дебит-час соляной кислоты, т. е. количество кислоты, выработанное в желудке за 1 час. Для этого необходимо показатель кислотности в каждой порции умножить на её объем, суммировать показатели всех порций и разделить на число, по отношению к которому указана концентрация кислоты: если концентрация кислоты выражена в мг% то на 100, если в мэкв/л, то на 1000.

Нормативы желудочной секреции представлены в таблице. Следует отметить, что только у половины здоровых людей кислотность соответствует указанным показателям, у остальных 50% она может быть либо выше, либо ниже, являясь их конституционной особенностью. Однако, показатели общей кислотности ниже 20 т.е. должны рассматриваться как гипоацидные, выше 100 т.е. – как гиперацидные. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты после введения максимальной дозы гистамина получило название гистаминрефрактерной ахлоргидрии и может свидетельствовать об атрофическом процессе в слизистой желудка.