8. Тема: Рак желудка. Клиническая и инструментальная диагностика.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить симптоматологию рака желудка, клинические его проявления, возможности инструментальной диагностики.

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Клинические проявления рака желудка, предопухолевые состояния.

2. Синдром « малых признаков».

3. Симптомы рака желудка, выявленные при обследовании и пальпации.

4. Рентгенологические признаки опухолей желудка.

5. Эндоскопическую картину рака желудка и его гистологические

варианты.

В ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Проводить поверхностную и глубокую пальпацию у пациентов с опухолями желудка.

2. Правильно трактовать данные рентгенографии желудка и фиброгастроскопии, лабораторных исследований.

МОТИВАЦИЯ:Рак желудка занимает одно из первых мест в структуре злокачественных опухолей. В развитых странах заболеваемость раком желудка несколько снижается, что связано с улучшением диагностики. При выявлении ранней стадии опухоли желудка возможно радикальное хирургическое вмешательство. Поэтому важно своевременное выявление предраковых заболеваний и инструментальное обследование данных больных.

ИСХОДНЫЕ ЗНАНИЯ:

Предмет	Тема
Анатомия человека	Анатомическое строение желудка и его проекция на переднюю брюшную стенку
Гистология	Строение стенки желудка
Патологическая анатомия	Гистологические варианты рака желудка
Рентгенология	Рентгенологические признаки опухолей желудка

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ:

Этиология опухолейжелудка до конца не изучена. Рак желудка является многофакторным заболеванием. Наиболее значимыми факторами являются: употребление в пищу большого количества копченых продуктов животного происхождения, так как они содержат канцерогены; наследственная предрасположенность; поступлении в желудок большого количества нитратов и нитритов. Наиболее часто рак желудка возникает у больных, имеющих преканцерогенные изменения слизистой оболочки желудка

К предопухолевым состояниямотносятся:

• Атрофический гастрит со сниженной кислотностью (гастрит типа А)

• Полипы желудка

• Хроническая язва желудка

• Операции на желудке в анамнезе

Морфология. Рак желудка наиболее часто локализуется в пилорическом отделе и по малой кривизне. По характеру роста различаютэкзофитные (блюдцеобразный) иэндофитные(язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный) формы. Из гистологических вариантов наиболее часто встречается аденокарцинома, реже солидный и коллоидный. В зависимости от преобладания в опухоли раковой паренхимы или стромы выделяют медулярный (мозговик) и фиброзный (скирр) рак.

Метастазирование рака желудка осуществляется гепатогенными и лимфогенными путями. Чаще всего наблюдаются метастазы в региональные лимфатические узлы, лимфатические узлы слева в надключичной ямке (метастаз Вирхова), печень, яичник у женщин (метастаза Крукенберга), яички у мужчин, прямую кишку, подмышечные лимфоузлы слева.

Жалобына ранней стадии представлены снижением или отсутствием аппетита, отвращением к определенным видам пищи (чаще к мясу), чувство тяжести, переполнения в эпигастрии, немотивированная общая слабость, похудание. Данные симптомы составляют «синдром малых признаков», он встречается у 75-85% больных раком желудка. У других пациентов клинические проявления сходны с язвенной болезнью. В более запущенной стадии рака боли теряют связь с приемом пищи и становятся постоянными. При локализации рака в кардиальном отделе желудка развиваются симптомы органической дисфагии, при опухоли пилорического отдела наблюдается клиника стеноза привратника.

При осмотреотмечаются похудание, бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, обложенность языка. У трети больных наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В запущенных случаях наблюдается кахексия, пальпируются подмышечные лимфоузлы слева и подключичные лимфоузлы слева (метастаз Вирхова), могут быть отеки вследствие гипопротеинемии.

Пальпацию животапроводят в положении лежа и стоя, опухоли малой кривизны желудка можно пропальпировать только в вертикальном положении. Пальпируемая опухоль желудка свидетельствует о поздней стадии заболевания. Характерными признаками опухоли желудка являются:

• локализация в зоне тимпанического звука желудка,

• подвижно при дыхании и пальпации,

• при локализации опухоли на задней стенке над ней можно выявить шум плеска.

Пальпируемые образования следует дифференцировать от опухолей и кист левой доли печени, селезенки, большого сальника, поджелудочной железы и других органов.

Инструментальные методы исследованияпозволяют выявить ранние стадии рака желудка, поэтому их следует своевременно применять у всех больных, имеющих предраковые состояния.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – наиболее информативный метод, позволяющий осмотреть слизистую оболочку всех отделов желудка и сделать прицельную биопсию ткани с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Рентгеноскопия желудкапроводится с контрастированием барием. Данный метод позволяет выявить характерный признак рака желудка – дефект наполнения, этот симптом характеризует экзофитные формы рака. Контуры дефекта наполнения часто неровные. При эндофитной форме рака в пораженной области отсутствуют перистальтические движения. Часто этот симптом является единственным, на ФЭГДС при эндофитной форме роста рака и распространением его в подслизистом слое изменений может не быть. При озлокачествлении язвы желудка наблюдается симптом ниши.

Лабораторные исследования: в общем анализе крови наблюдается снижение гемоглобина, эритроцитов, развивается железодефицитная анемия. Желудочная секреция обычно снижена вплоть до ахлоргидрии. Реакция кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) часто положительная, так как наблюдаются частые небольшие кровотечения, ведущие к анемии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Назовите этиологические факторы рака желудка.

2. Что относится к предопухолевым состояниям?

3. Какие формы роста рака желудка Вы знаете?

4. Назовите гистологические варианты рака желудка.

5. Каковы пути метастазирования рака желудка, назовите наиболее характерные метастазы?

6. Какие симптомы входят в «синдром малых признаков»?

7. В чем особенность болевого синдрома при раке желудка?

8. При какой локализации рака появляется клиника стеноза привратника?

9. Какие изменения выявляются при осмотре больных раком желудка?

10. Назовите характерные пальпаторные признаки опухоли желудка.

11. Какой из инструментальных методов наиболее информативен для диагностики рака желудка и почему?

12. Назовите характерные рентгенологические признаки экзо- и эндофитных форм рака.

13. Какой рентгенологический симптом наблюдается при озлокачествлении язвы желудка?

14. Какая анемия развивается при раке желудка и причины ее развития?

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача 1. Больной С., 59 лет, длительно страдает хроническим гастритом типа А. В течение последних 2 месяцев отмечает снижение аппетита, общую слабость, периодически тошнота и отвращение к мясной пище.

Какое предопухолевое состояние имеется у данного больного? Проявление какого клинического синдрома обуславливает жалобы пациента? Какие инструментальные методы исследования необходимо провести пациенту?

Задача 2. При пальпации в эпигастральной области в зоне тимпанического звука у пациента К., 64 лет, выявлено эластичное образование размерами 2×3 см., подвижное при пальпации и дыхании, умеренно болезненное. Также пропальпированы лимфатические узлы в левой подмышечной области и левый подключичный узел.

О какой патологии следует думать? Из каких еще органов может происходить данное образование? О какой стадии опухоли свидетельствуют данные пальпации и почему? Как называется метастаз в левый подключичный узел? Назовите методы обследования, которые необходимо провести данному пациенту?

Задача З. При рентгеноскопии желудка на малой кривизне у пациента М., 60 лет обнаружен дефект наполнения с неровными контурами.

Какая форма роста рака желудка обуславливает данные изменения? Какой метод обследования следует провести пациенту дополнительно?

Задача 4. Пациентка Ю., 70 лет, в течение З месяцев беспокоит общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастральной области. При проведении ФЭГДС изменений не выявлено. При рентгеноскопии желудка на малой кривизне обнаружен участок, на котором отсутствуют перистальтические движения.

Как следует расценивать данные рентгеноскопии желудка? Ваш предполагаемый диагноз и что нужно сделать для его подтверждения?

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

Основные:

1. Пропедевтика внутренних болезней под ред. В.Х. Василенко. – М., Медицина, 2000, 1989. – 512с.

2. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней.- М., «ГЭОТАР-мед.», 2002. – 768с.

Дополнительная:

1. А.Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов.- Том 1, Витебск. – Белмедкнига.- 1999.- 548 с.

2. П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения.1990.

3. В. Салупере. Клиническая гастроэнтерология.- Таллин, «ВАЛГУС».- 1988.- 287 с.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (рак желудка)

1. Гастрит, тип А, для него характерна атрофия желез. Проявление «синдрома малых признаков». Фиброэзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией и рентгеноскопию желудка.

2. Следует думать о раке желудка. Дифференцировать следует с опухолями и кистами левой доли печени, селезенки, большого сальника, поджелудочной железы. Учитывая пальпаторное обнаружение опухоли и наличие отдалённых метастазов в лимфатические узлы, следует думать о поздней стадии рака желудка. Метастаз Вирхова. Фиброэзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией и ренгеноскопию желудка.

3. Экзофитная форма роста. ФЭГДС с прицельной бипсией.

По данным рентгеноскопии желудка не исключается рак желудка с экзофитным ростом. Пациенту необходимо провести повторную ФЭГДС с биопсией пораженного участка малой кривизны желудка.