Глава 9. Тактика практической психотерапии

1. Понятие тактики в психотерапии

Те же трудности, что и при выяснении специфически психотерапевтического представления о стратегии, мы преодолевали и при поисках в литературе четкого понимания того, что же можно называть психотерапевтической тактикой. Как и в предыдущем случае, найти его нам не удалось, посему осталось только пытаться построить его самостоятельно.

Снова обратимся к Энциклопедическому словарю: «Тактика – это совокупность средств и приемов для достижения намеченной цели». Это определение нам кажется достаточно универсальным для того, чтобы целиком перенести его в психотерапию. Тем не менее, отдельные его стороны мы предлагаем обсудить более подробно.

Во-первых, важно понимать, что, если стратегия в основном соотнесена с понятием цели, то тактика по своей сути ориентирована на последовательное решение задач. И здесь стоит процитировать классика отечественной психологии А.Н.Леонтьева: «Задача – это цель, данная в условиях». Вы помните, что, когда мы разбивали процесс психотерапии на его основные этапы, то для каждого из них выделялось некоторое количество задач. Таким образом, можно сказать, что достижение конечной цели любого психотерапевтического процесса осуществляется через последовательное решение ряда задач. И тогда нам кажется логичным разговор о тактике психотерапевтического процесса построить через обсуждение средств, необходимых для решения каждой отдельной задачи, и используемых при этом приемов. Под приемами в этом определении мы понимаем способы использования средств, которые по своей сути являются более комплексными и обобщенными рабочими инструментами психотерапевта. При этом стоит иметь в виду, что большинство терапевтических средств и приемов весьма универсальны и применимы на разных этапах психотерапевтического процесса.

Что же можно считать относящимся к средствам, имеющимся в распоряжении психотерапевта? Если попробовать их обобщить, то это будут:

• знания о механизмах личностного развития и патогенеза, типах личности, их особенностях и принципиальных ограничениях;

• психотерапевтические интервенции как способы воздействия на личность клиента;

• техники и упражнения как способы воздействия на личность клиента;

• условия психотерапевтического взаимодействия;

• личностные качества психотерапевта.

В последующих разделах мы подробнее остановимся на различных тактических средствах и приемах, предназначенных для решения поставленных психотерапевтом задач. Однако перед этим нам кажется важным поговорить о структуре каждой отдельной психотерапевтической сессии.

2. Структура психотерапевтической сессии

Когда мы говорили о структуре психотерапевтического процесса в целом, выделение пяти этапов не подразумевало строгое их чередование – скорее, спецификой каждого этапа являлось не его положение внутри процесса, а основное содержание деятельности терапевта на этом этапе. Из этого, в свою очередь, следует, что основное содержание каждой сессии может очень значительно варьировать в зависимости от того, на какой именно задаче в данный момент сосредоточена деятельность терапевта. Однако принципиальную структуру каждой отдельной сессии нам все-таки представляется вполне возможным выстроить. Эта структура может считаться в чем-то сходной со структурой психотерапевтического процесса в целом – но лишь с точки зрения наиболее общего содержания его этапов. Задачи на каждом из этапов внутри одной отдельно взятой сессии и задачи аналогичного этапа в рамках целостного терапевтического процесса могут оказываться весьма различными.

Например, задачами первого этапа отдельной сессии уже не могут считаться ни установление контакта с клиентом, ни помощь ему в формировании конструктивного клиентского запроса. Его основной задачей будет введение в работу наиболее актуальных для клиента в данный момент конкретных внутренних содержаний. Нам кажется довольно бессмысленной работа с клиентом, построенная на «домашних заготовках» терапевта, пусть даже совершенно определенно связанных с тем, что происходило на предыдущей сессии. Ведь необходимо все время помнить о том, что для эффективной психотерапии очень важна не только стратегическая мотивация, основанная на стремлении к отдаленным значимым целям, но и мотивация тактическая - то есть энергия, существующая внутри конкретной сессии. С чем бы клиент ни ушел с предыдущей сессии, его повседневная жизнь продолжалась, происходили какие-то - возможно, весьма значимые -события, на которых в данный момент сосредоточено все его внимание и, соответственно, основная часть имеющейся в данный момент энергии. Посему, работая на наиболее актуальном в момент сессии жизненном материале, терапевт получает доступ к максимальной энергии – а ведь эффективный психотерапевтический процесс требует от клиента колоссальных энергетических затрат! Разумеется, таким актуальным материалом могут быть отнюдь не только конкретные жизненные события, но и выводы, к которым пришел клиент после предыдущей сессии, и заинтересованно выполненное домашнее задание, и полученная за это время информация, и самостоятельные размышления…

На втором этапе в структуре отдельно взятой сессии терапевт, разумеется, не создает с нуля совершенно новую диагностическую версию – скорее, он интегрирует новые факты, озвученные клиентом, в существующую версию и при необходимости корректирует ее.

В структуре отдельной сессии – если, конечно, не превращать психотерапию в процесс простого реагирования терапевта на постоянно поступающую от клиента новую информацию – чрезвычайно важным становится третий этап, аналог которого в структуре психотерапевтического процесса назван демонстрационно-диагностическим. На этом этапе терапевт – впрямую или исподволь – возвращает клиента вместе с его актуальными внутренними содержаниями в русло терапевтического процесса. Иными словами, в это время терапевт пытается сделать явной для клиента ту связь между его актуальными событиями и переживаниями и основной сутью его психологического нарушения, которую сам терапевт обнаружил в ходе незаметного для клиента второго этапа. Очень важным является, чтобы сам клиент в ходе работы со своими актуальными переживаниями рассматривал их внутри и с точки зрения своей целостной личностной структуры. В этом и состоит демонстрационно-диагностическая суть третьего этапа отдельной сессии. Без нее клиент рано или поздно потеряет представление о психотерапии как о целостном, ориентированном на вполне определенную цель процессе.

Соответственно, четвертый этап сессии оказывается этапом тактической дезинтеграции, в ходе которого происходит работа с актуальными внутренними содержаниями – но опять-таки в неразрывной связи с представлением терапевта о базовом психологическом нарушении и конечной цели терапевтического процесса. Для поддержания этой связи клиенту необходимо постоянно видеть в каждом конкретном событии его социальной или внутренней жизни проявление наиболее общих его личностных тенденций. Это, по сути дела, и является главным предметом внимания терапевта на данном отрезке сессии.

И, разумеется, каждая сессия обязана завершаться интеграцией происшедшего на сессии в целостную систему клиентских представлений о себе и о ходе терапевтического процесса. Это обозначает, что клиент должен осмыслить определенный результат, полученный им на сессии – каким бы он ни был. Даже если клиент считает, что он не получил вообще ничего нового, следует это проговорить и, если есть время, постараться понять, почему это произошло. Обратите внимание – понять, почему это произошло, не обозначает для терапевта начать оправдываться!

Еще один очень важный нюанс – изменение настроения не может считаться конкретным результатом сессии. Это верно, разумеется, если человек уходит без понимания причин, приведших к перемене настроения. Возможно, это утверждение покажется спорным, однако важно помнить о том, что принятие болеутоляющего средства еще не есть лечение. Если клиенту стало легче просто оттого, что его выслушали, это отлично – но, к сожалению, недостаточно для того, чтобы можно было считать, что его отношение к чему-либо устойчиво изменилось. Более того, ориентация на обязательное улучшение настроения клиента после каждой сессии без осознания им причин этого изменения – прямой путь к созданию эмоциональной зависимости клиента от процесса психотерапии или самого психотерапевта.

Конечно же, мы не подразумеваем, что каждая сессия должна заканчиваться каким-то глобальным инсайтом, переворачивающим всю жизнь клиента. Вполне достаточно простого осмысления происшедшего и его связи с возможными изменениями в жизни клиента. Самый значительный результат сессии, не будучи осознанным и интегрированным, превращается в случайный и оказывается, по сути дела, стратегически потерянным для клиента. Терапевту необходимо обращать внимание и на то, чтобы сформулированный клиентом осмысленный итог сессии по своей сути не был «лозунгом», призывом к самому себе – например, фраза «я понял, что надо спокойнее реагировать на мнение окружающих» никакого позитивного смысла не содержит, поскольку не предполагает понимания того, как эту задачу можно выполнить.

Не обозначает все сказанное и того, что для терапевта неважно, с какими чувствами клиент уйдет с сессии. Отпускать клиента следует не раньше, чем он, во всяком случае, окажется способным адекватно функционировать за пределами терапевтического кабинета.

Наилучшим вариантом завершения сессии нам представляется такой, при котором клиент проговаривает свой когнитивный итог сессии, а также свои эмоциональное и телесное состояния.