IV. Методика

А. Показания к изоляции - все те состояния, в патогенезе которых участвуют вышеописанные факторы (непереносимость большого объема сенсорной информации, патологически преувеличенное или искаженное восприятие окружающих, возбуждение, неспособность управлять своими действиями). К этим состояниям относятся: 1) психотические приступы (шизофрения, особенно с кататоническим возбуждением; МДП, особенно маниакальный приступ в любой форме; паранойя в состоянии обострения); 2) отравления и абстинентные синдромы (например, психозы, вызванные амфетаминами, галлюциногенами, фенциклидином), делирий любой природы (исключения - см. гл. 7, п. IV.Д); 3) органические психические расстройства (например, некоторые формы деменции, при которых нарушено управление аффектами и восприятие мира); 4) преходящие, но тяжелые реактивные психические расстройства, сопровождающиеся паникой, гневом, агрессией по отношению к себе и окружающим; 5) высокий риск самоубийства, когда изоляция временно лишает больного опасных предметов. В редких случаях показанием к изоляции служит угроза для других больных, однако такое решение всегда должно быть тщательно обдумано и документировано. ^ Б. Тактика. Изоляцию назначают: 1) по просьбе больного, как способ дать ему возможность в спокойной обстановке осмыслить происходящее; 2) как плановое мероприятие для профилактики ожидаемого (по характеру течения заболевания у данного больного, по объективным признакам) ухудшения; 3) как дополнение к другим методам лечения (например, к медикаментозному), особенно при агрессивном поведении; 4) вместо других, неэффективных, методов лечения. Хотя клинические эффекты изоляции во всех этих случаях примерно одинаковы, закон различает изоляцию добровольную и принудительную. Принудительная изоляция обычно разрешается в экстренных случаях, определяемых, например, как "…наличие или явная угроза агрессивных и саморазрушительных действий, попыток самоубийства". В некоторых ситуациях, например при интоксикационном делирии, необходимо бывает и изолировать, и фиксировать больного одновременно. ^ В. Помещение в изолятор. Препровождение в изолятор должно быть максимально безопасным как для самого больного, так и для персонала и других больных. Иногда больного просто сопровождают один или несколько человек, более жесткий способ - транспортировка лицом вниз, с участием пяти санитаров: по одному на каждую конечность, пятый удерживает голову и открывает двери. В изоляторе осматривают одежду больного, изымают все опасные предметы: перочинные ножи и другие острые предметы, спички, ремни. При назначении лекарственных средств обязательно учитывают физические условия в изоляторе (влажность, температурный режим и т. д.). Больному объясняют, что изоляция необходима для его же безопасности (или для безопасности окружающих, если именно это явилось причиной изоляции), что за ним будут регулярно наблюдать, что будет выделено время для еды и естественных отправлений и, как только он сможет контролировать свои действия, его немедленно выпустят. После таких слов больной, возможно, не будет чувствовать себя покинутым и отвергнутым всеми. ^ Г. Проведение изоляции. Наблюдение при изоляции должно быть таким же тщательным, как при любом экстренном состоянии. Персонал должен видеть больного через определенные промежутки времени. Изоляцию регулярно прерывают, например на 10-20 мин каждые 1-2 ч. В это время больной ест, разговаривает с окружающими (если это не слишком сильный раздражитель), принимает душ, оправляется (обычно каждые 4 ч); тогда же дают препараты, проводят другие лечебные мероприятия, определяют ЧСС, АД и другие показатели, берут анализы крови и - самое главное - оценивают психический статус, чтобы определить надобность в дальнейшей изоляции. Кроме того, необходимо через короткие промежутки времени контролировать состояние больного через окошко для наблюдения (обычно каждые 15 мин, при необходимости - чаще или даже постоянно). Поскольку прерывание изоляции может быть опасно для окружающих, наготове должны быть санитары. Персонал должен быть подготовлен к возможным неожиданностям и уметь действовать в таких случаях. ^ Д. Окончание изоляции. Абсолютных показаний к окончанию изоляции нет. Лечащему врачу приходится полагаться здесь на собственные соображения и опыт, на мнение коллег. Изоляцию, безусловно, следует завершить, если она ухудшает состояние больного. Хотя на практике это бывает редко, но все же изолированный больной, несмотря на все уверения, может чувствовать себя "лишним", забытым, отвергнутым, а это сводит на нет весь успокаивающий эффект изоляции. При некоторых состояниях (например, делирий при интоксикациях и органических заболеваниях головного мозга) больной, наоборот, спокойнее ведет себя в присутствии хорошо знакомого человека; спутанность сознания у таких больных частично может быть обусловлена чувством изолированности, сенсорной депривацией - в этих условиях дополнительная изоляция лишь усиливает возбуждение (тот же механизм имеет место при психозах после удаления катаракты, а также у некоторых пожилых больных с вечерним синдромом). В некоторых случаях состояние больного в изоляторе ухудшается из-за неправильного медикаментозного лечения, а также из-за действий сотрудников, которые, боясь больного, не оказывают ему должную психологическую поддержку. Предсказать эффект изоляции невозможно, он становится ясен только в ходе лечения. Изоляцию необходимо завершить, как только получен эффект. В большинстве случаев удается, сочетая изоляцию и медикаментозное лечение, прервать или предотвратить внезапное нарастание возбуждения. Если эффект достигнут, то больного возвращают в "большой мир". Первый шаг - открыть дверь (наготове должны быть несколько санитаров), затем все чаще и на более длительное время выпускать больного из изолятора. При окончании изоляции необходимо выполнить несколько условий. Во-первых, окончание изоляции обговаривают с больным, чтобы поддержать его или возобновить хорошие отношения с ним. Во-вторых, окончание изоляции проводят постепенно, чтобы больной успевал привыкать ко все более интенсивным внешним раздражителям, к расширению доступного пространства, ко все возрастающей ответственности за свои действия. В-третьих, за больным тщательно наблюдают, чтобы не опоздать с дополнительными лечебными мероприятиями, в том числе - с повторной изоляцией. В-четвертых, с больным постоянно беседуют, чтобы быть в курсе всех его реакций и отвечать на все его вопросы. ^