- •Учебник по психиатрии р. Шейдера
- •Вступление Авторы
- •Предисловие
- •От редактора
- •От редактора перевода
- •Глава 1. Введение.
- •Литература
- •Глава 2. Психиатрическое обследование
- •I. Общие сведения.
- •II. Паспортные данные, внешний вид, поведение, отношение к обследованию.
- •III. Жалобы.
- •IV. Речь.
- •V. Когнитивные функции.
- •VI. Содержание мышления.
- •VII. Эмоциональная сфера
- •VIII. Критика к своему состоянию.
- •Литература
- •Глава 3. Диссоциативные, соматоформные и параноидные расстройства
- •I. Диссоциативные и соматоформные расстройства (истерические расстройства, истерический невроз, истерия).
- •II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
- •III. Дисморфомания
- •IV. Параноидные состояния (от греч. Para - около и nous - разум).
- •Литература
- •Глава 4. Делирий и деменция
- •I. Общие сведения.
- •II. Делирий
- •III. Деменция
- •Литература
- •Глава 5. Навязчивые состояния
- •I. Общие сведения
- •II. Виды навязчивостей
- •III. Психастеническая (ананкастная) психопатия (в мкб-10 и dsm-IV - обсессивно-компульсивное расстройство личности).
- •IV. Невроз навязчивых состояний (в мкб-10 и dsm-IV - обсессивно-компульсивное расстройство)
- •Литература
- •Глава 6. Реакция утраты
- •Литература
- •Глава 7. Изоляция
- •I. Определение.
- •II. Принципы устройства изолятора.
- •III. Теоретическое обоснование.
- •IV. Методика
- •V. Неоправданное использование изоляции.
- •VI. Побочные эффекты.
- •VII. Правовые аспекты изоляции.
- •VIII. Правила изоляции.
- •Литература
- •Глава 8. Фиксация
- •I. Методы
- •II. Теоретическое обоснование.
- •III. Противопоказания
- •IV. Методика
- •V. Осложнения
- •VI. Снятие фиксации
- •VII. Правовые аспекты фиксации
- •Литература
- •Глава 9. Расстройства пищевого поведения
- •I. Введение
- •II. Симптоматика расстройств пищевого поведения
- •III. Нервная анорексия
- •IV. Нервная булимия
- •V. Компульсивное переедание
- •VI. Патологическое срыгивание
- •Литература
- •Глава 10. Изнасилование
- •I. Психическая реакция на изнасилование.
- •II. Возрастные особенности.
- •III. Помощь
- •IV. Дополнительная помощь.
- •V. Психология насильника.
- •VI. Гомосексуальное изнасилование
- •Литература
- •Глава 11. Гипноз
- •Литература
- •Глава 12. Зависимость от транквилизаторов и снотворных
- •I. Общие сведения.
- •II. Диагностика
- •III. Лечение.
- •IV. Бензодиазепиновая зависимость
- •Литература
- •Глава 13. Опиоидная зависимость
- •I. Общие сведения об опиоидах.
- •II. Отравление
- •III. Абстинентный синдром и плановая отмена
- •IV. Длительное лечение.
- •Литература
- •Глава 14. Экстренные соматические состояния. Отравление психотропными препаратами
- •I. Соматическое обследование и переводной эпикриз
- •II. Экстренные и неотложные состояния у психически больных
- •III. Лечение некоторых экстренных состояний
- •IV. Отравления психотропными препаратами
- •V. Отравления отдельными психотропными препаратами
- •Литература
- •Глава 15. Электросудорожная терапия
- •I. Показания
- •II. Осложнения и достоинства метода
- •III. Методика
- •IV. Механизмы действия электросудорожной терапии.
- •V. Дополнительные замечания.
- •Литература
- •Глава 16. Лекарственные взаимодействия психотропных средств
- •I. Общие сведения
- •II. Нейролептики
- •III. Ингибиторы мао
- •IV. Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты смешанных групп
- •V. Ингибиторы обратного захвата серотонина
- •VI. Литий
- •VII. Бензодиазепины
- •VIII. Карбамазепин
- •IX. Вальпроевая кислота
- •Литература
- •Глава 17. Предотвращение самоубийства
- •I. Оценка риска самоубийства
- •II. Признаки повышенного риска самоубийства
- •III. Биохимические аспекты
- •IV. Предотвращение самоубийства.
- •V. Правовые и моральные стороны.
- •Литература
- •Глава 18. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью
- •I. Клиническая картина
- •II. Распространенность и прогноз
- •III. Этиология
- •IV. Диагностика
- •V. Лечение
- •VI. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых
- •Литература
- •Глава 19. Алкоголизм
- •I. Общие сведения
- •II. Диагностика
- •III. Лечение
- •IV. Врожденная непереносимость этанола
- •Литература
- •Глава 20. Алкогольный абстинентный синдром
- •Глава 21. Бессонница
- •I. Диагностика
- •II. Снотворные средства
- •III. Рекомендации по назначению снотворных
- •IV. Отравление и злоупотребление
- •Литература
- •Глава 22. Депрессия
- •I. Общие сведения
- •II. Клиническая картина
- •III. Распространенность
- •IV. Этиология
- •V. Течение и прогноз
- •VI. Диагностика депрессий
- •VII. Дифференциальный диагноз
- •VIII. Лечение
- •IX. Атипичная, сезонная и другие формы депрессии
- •X. Депрессия у пожилых
- •XI. Суицидальные намерения при депрессии
- •Литература
- •Глава 23. Маниакально-депрессивный психоз
- •I. Общие сведения
- •II. Диагностика
- •III. Наследование, распространенность и течение
- •IV. Лечение
- •V. Дополнительные замечания
- •Литература
- •Глава 24. Медикаментозное лечение при психопатиях
- •I. Общие сведения
- •II. "Нормальная" личность и патология личности
- •III. Патологические свойства личности и психопатии
- •V. Недостатки и ограничения медикаментозного лечения
- •VI. Определение показаний к медикаментозному лечен
- •VII. Психологические стороны медикаментозного лечения
- •Литература
- •Глава 25. Тревожные состояния
- •I. Общие сведения
- •II. Формы тревоги
- •III. Стресс
- •IV. Тревожные расстройства
- •Литература
- •Глава 26. Тик
- •I. Общие сведения
- •II. Клиническая картина и классификация
- •III. Течение
- •IV. Сочетаемость с другими заболеваниями
- •V. Распространенность
- •VI. Наследственность
- •VII. Этиология и патогенез
- •VIII. Дифференциальный диагноз
- •IX. Диагностические методы
- •X. Лечение
- •Литература
- •Глава 27. Шизофрения
- •I. Общие сведения
- •II. Распространенность, наследование, этиология и патогенез шизофрении
- •III. Клиническая картина и диагностика шизофрении
- •IV. Дифференциальный диагноз
- •V. Течение и прогноз
- •VI. Лечение шизофрении
- •Литература
IV. Нервная булимия
А. Определение, патогенез, клиническая картина. Симптомы нервной булимии: самоограничение в еде, приступы обжорства с последующей разгрузкой, неудовлетворенность фигурой и весом, боязнь полноты. Приступам обжорства нередко предшествует тревога, вызванная стрессовыми ситуациями, а после них возникают чувство вины и депрессия (см. рис. 9.2). Характерен режим питания больных: они очень мало или совсем ничего не едят на завтрак, очень мало - на обед, но затем теряют контроль над собой, и во второй половине дня, ближе к вечеру, развивается приступ обжорства, за которым следует разгрузка. Первые симптомы нервной булимии - самоограничение в еде и приступы обжорства, через несколько месяцев присоединяются разгрузки. Течение заболевания непрерывное, реже - ремиттирующее; длительность нередко превышает 30 лет. Вес, как правило, чуть ниже нормы, хотя может быть и избыточным. В анамнезе нередка монополярная депрессия; часто выявляются пограничная психопатия и импульсивность. Нервной булимией, как и анорексией, чаще страдают девушки позднего подросткового возраста. Ее распространенность - 1% (учтены только больные, полностью удовлетворяющие диагностическим критериям). Этиология неизвестна, однако совершенно ясно, что причина резкого увеличения заболеваемости - это мода на стройную фигуру. При этом периоды жестких самоограничений в еде сменяются приступами обжорства, когда больные теряют контроль над пищевым влечением. Вслед за приступом, опасаясь прибавки в весе, некоторые прибегают к разгрузке. Для объяснения патогенеза нервной булимии предложено несколько нейрохимических механизмов (дефицит серотонина в ЦНС, "пристрастие" к эндогенным опиоидам, нарушение норадренергической регуляции), но ни один из них не доказан. Наиболее частые осложнения нервной булимии - кариес и пародонтоз вследствие неумеренного поедания сладостей. Возможна эрозия эмали задней поверхности нижних резцов. Примерно у 70% больных повышена активность амилазы сыворотки. В редких случаях увеличиваются околоушные слюнные железы. Приблизительно у четверти больных девушек нарушен менструальный цикл (нерегулярные менструации, аменорея). У 10% находят гипокалиемию (в этих случаях назначают препараты калия внутрь). Редкие осложнения - постоянная охриплость из-за искусственной рвоты, дуоденогастральный рефлюкс, трещины слизистой пищевода и пищеводные кровотечения (синдром Меллори-Вейсса). Если больной с целью разгрузки использует слабительные, то происходит адаптация кишечника к ним (снижение моторики, расширение толстой кишки, запоры) [Примечание редактора оригинала: многие больные скрывают использование слабительных. При подозрение на использование слабительных мы рекомендуем взять анализ мочи на фенолфталеин - широко распространенный компонент слабительных. Необходимо отметить, однако, что другое распространенное слабительное - бисакодил - в моче обнаружить нельзя.] ^ Б. Лечение. Эффективны антидепрессанты и психотерапия. 1. Антидепрессанты поначалу использовали, исходя из предположения, что нервная булимия по природе сходна с депрессией. Действительно, многие больные булимией страдают монополярной депрессией. Однако недавние исследования показали, что эти два заболевания наследуются независимо. Более того, больные с нервной булимией, не страдающие депрессией, поддаются лечению антидепрессантами не хуже, чем больные с булимией и депрессией. Поэтому общепризнано, что эффект антидепрессантов при нервной булимии не обусловлен их антидепрессивным действием. Эффективны антидепрессанты разных групп - трициклические (имипрамин, дезипрамин), ингибиторы МАО (фенелзин), ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин). Трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО назначают в тех же дозах, что и при депрессии, флуоксетин - в более высоких (60 мг/сут внутрь, при депрессии - 20 мг/сут внутрь). Частота приступов обжорства с разгрузкой снижается в среднем на 80%, у 35-50% больных они на время полностью прекращаются. Однако после завершения терапии приступы обжорства часто рецидивируют; иногда рецидив происходит даже на фоне лечения. Эффективность длительной терапии (более года) пока не выяснена. 2. Основная цель психотерапии - нормализация приема пищи, устранение диетических самоограничений, отвлечение от мыслей о пище, весе и фигуре. Желательно, чтобы больной сам наблюдал за режимом питания, особое внимание обращая на причины и последствия приступов обжорства. На завершающих этапах лечения принимают меры против рецидива (учат управлять пищевым влечением в провоцирующих ситуациях). Частота сеансов - 1 раз в неделю, за 6 мес проводят 20 сеансов. Недавние контролируемые испытания показали, что психотерапия позволяет устранять приступы обжорства с последующей разгрузкой эффективнее, чем медикаментозное лечение, а добавление лекарственных средств к психотерапии не улучшает результат. Поэтому начинать лечение нервной булимии лучше с психотерапии, а медикаментозное лечение добавлять, только когда психотерапия неэффективна. Полное излечение наступает у половины больных, частичное - еще у 25%. Сложнее бороться со злоупотреблением слабительными. В таких случаях кроме психотерапии постепенно заменяют то слабительное, которое принимает больной, менее сильным слабительным, а затем и его постепенно отменяют, восстанавливая таким образом нормальную функцию кишечника. ^