V. Когнитивные функции.

Информация, полученная при исследовании когнитивных функций, позволяет достаточно объективно судить не только об этих функциях, но и об интеллекте. ^ А. Внимание и сосредоточение. Насколько полноценен контакт между больным и врачом? Следит ли больной за ходом разговора? Если нет, то какова причина - отвлекаемость или сосредоточенность на какой-то одной мысли? Из многочисленных способов оценки внимания желательно выбрать тот, который одновременно даст дополнительную информацию и по другим разделам психического статуса. Пример задания: произнести по буквам название города, где происходит разговор. Тем самым одновременно проверяются ориентация, внимание, артикуляция и память. Предложив затем повторить это же слово в обратном порядке, можно оценить сосредоточение и некоторые элементы памяти. Если используется не название города, то оптимальная длина слова - пять букв. Другое задание: прослушивание и повторение цифровых последовательностей. В норме человек легко запоминает и повторяет последовательность из 6-7 цифр (стандартная длина телефонного номера); при неспособности повторить более 5 цифр следует заподозрить нарушение внимания. Преимущество метода цифровых последовательностей - возможность стандартизации; если же используется название города, то на результат влияет длина его названия. Еще одно задание - перечислить дни недели и месяцы в прямом и обратном порядке. Часто используют метод последовательного вычитания из 100 по 7. Пожилому больному можно помочь, выполнив за него первые два действия (чтобы уменьшить волнение). Упрощенный вариант метода - вычитание троек. При проверке внимания и сосредоточения можно оценить и арифметические способности (задания: 3 умножить на 7, к 3 прибавить 7, поделить 21 на 7). Целесообразно предъявлять задания по убыванию сложности: если больной не выполняет задание обычной сложности, то дают более простое. Такой подход позволяет отличить нарушение внимания от нарушений памяти, речи и счета. ^ Б. Ориентация. Исследуют ориентацию во времени, в месте, лицах, собственной личности. Дезориентация в собственной личности встречается редко - при некоторых формах МДП и шизофрении, когда больные считают себя императорами, богами и т. п. Иногда больной правильно называет свое имя, но одновременно считает себя Богом - двойная ориентация в собственной личности. Полезно начать исследование ориентации вопросом о том, помнит ли больной имя врача. При отрицательном ответе врач сообщает свое имя и предлагает повторить его. Этот прием, как и описанные в предыдущем разделе, позволяет оценить сразу несколько показателей психического статуса. Затем у больного спрашивают его полное и уменьшительное имя. Полезен вопрос: "Как вас лучше называть?" Проверяют ориентацию в месте ("Вы знаете, где находитесь?"), желательно - различных степеней подробности (в больнице или где-то еще? в каком городе? в какой стране?). Следующий вопрос: "Который час?" Если больной не может ответить на этот вопрос (это наблюдается не только при дезориентации, но также если больной спал или был без сознания), то спрашивают, какой сейчас день недели, число, месяц, время года, год. При неверном ответе сообщают правильный, а позднее вновь возвращаются к этому вопросу. Такой прием позволяет оценить также функции памяти (запоминание, хранение и воспроизведение). ^ В. Память. Сведения о механизмах памяти постоянно пополняются. Разработано множество моделей памяти, каждая со своей терминологией и системой определений. При подозрении на значительное снижение памяти показана консультация нейропсихолога, с тем чтобы провести исследование по специальным методикам. Поэтому при психиатрическом обследовании важно выяснить, нужна ли такая консультация. Первоначально, вероятно, следует проанализировать информацию, уже полученную в ходе беседы, а также трудности при сборе анамнеза. Далее могут следовать вопросы типа: "Сколько классов вы закончили?" Необходимы также прямые вопросы: "У вас не ухудшилась память?", "Вам не бывает трудно припомнить что-нибудь важное?". Оценивают немедленное и отсроченное (при обычном психиатрическом обследовании - через 5 мин, при развернутом - 5 мин и 30 мин) воспроизведение. Для запоминания обычно предлагают 3-5 не связанных между собою слов (например: виноград, стол, пурпур, забор, зеркало). Оценивают и память на давние события - происшедшие несколько недель и месяцев назад. О таких событиях должен знать и врач, и больной - бессмысленно спрашивать больного, что он ел на завтрак, если ответ нельзя проверить. Нельзя забывать, что на результат многих тестов влияет мотивация. В ее отсутствие (например, у пожилого больного с депрессией) результат психиатрического обследования, в том числе исследования памяти, становится не вполне достоверным. Зрительную память целесообразно исследовать отдельно. Предлагают перерисовать простые фигуры (вписанный в круг треугольник, три параллельных линии) и через некоторое время (например, через 5 мин) повторить рисунки. Здесь же дают задание нарисовать часы со стрелками в положении, соответствующем заданному времени (например, 8:20 или 2:45). Это позволяет выявить не только нарушения зрительной памяти, но и апраксию и изменения полей зрения. ^ Г. Словарь и общение. К этому моменту врач, как правило, уже имеет достаточную информацию о речи больного, его словарном запасе (который обычно напрямую зависит от интеллекта) и общительности. Завершая исследование этой сферы, дают еще несколько заданий. Предлагают называть показываемые предметы (ключ, ложка, карандаш, ручка, записная книжка). Полезно подобрать предметы так, чтобы их можно было распределить по группам (например, карандаш и ручка - пишущие инструменты; карандаш, ручка и записная книжка - канцелярские принадлежности): тогда одновременно можно оценить рассуждение и классифицирование ("Что общего между этими предметами?"). Другие задания - придумать рассказ об этих предметах, описать картину на стене или вид из окна. В ходе исследования полезно проверить и элементы грамматического анализа (задание: произнести по буквам "карандаш"). ^ Д. Суждение и абстрактное мышление. Цель исследования - оценить способность к обобщению, формированию собственного мнения, а также к правильной трактовке обычных жизненных явлений. Способность к суждению и абстракции сильно зависит от социальной среды, образования и индивидуального опыта; при исследовании надо стараться устранить влияние этих факторов. Обязательно фиксируют характер ответов (правильные, конкретные, буквальные, субъективные, причудливые). Некоторое впечатление об умственных способностях можно составить из предшествовавшего разговора (например, называние и классификация предметов, см. гл. 2, п. V.Г). Разработаны также формализованные тесты (анкеты). Ниже приведены примеры заданий. 1. Рассуждение. Варианты заданий: "Что вы будете делать, если найдете на улице запечатанный конверт с адресом?" Или: "Что вы сделаете, если первым заметите пожар?" 2. Умение находить сходства и различия. Варианты заданий: "Что общего между яблоком и апельсином?" (и то, и другое - фрукты), "…лошадью и самолетом?" (средства передвижения), "…радио и газетой?" (средства массовой информации). 3. Объяснение смысла пословиц. Предлагают объяснить смысл распространенных пословиц, например: "Что имеем - не храним, потерявши - плачем", "Куй железо, пока горячо", "Лучше синица в руках, чем журавль в небе", "Не руби сук, на котором сидишь", "Хорошо там, где нас нет".

^