III. Нервная анорексия

А. Определение, патогенез, клиническая картина. Основные признаки нервной анорексии: снижение веса более чем на 15% исходного, болезненная убежденность в собственной полноте даже несмотря на низкий вес, аменорея. В основе болезни лежит неотступное стремление похудеть, которое больные реализуют путем диеты, физических упражнений, а нередко и клизм, слабительных, рвоты (см. рис. 9.1). В результате снижения веса перестраиваются обменные процессы, возникает аменорея, наступают психические изменения. Сами больные на снижение веса и утомляемость внимания не обращают. К врачу их обычно приводят родственники, обеспокоенные их значительным похуданием. Лишь у части больных имеются соматические жалобы, обусловленные осложнениями (повреждения опорно-двигательного аппарата в результате физических нагрузок, сердечно-сосудистые нарушения вследствие голодания и гипокалиемии). Нервная анорексия относительно редка; в США - 15 случаев на 100 000 населения в год. Поскольку заболевание хроническое, то общая распространенность нервной анорексии выше - 0,1-0,7%. Болеют в основном девушки. Пик заболеваемости приходится на подростковый возраст, хотя начало заболевания возможно как в детском, так и в юношеском возрасте. По-видимому, велика роль наследственности. У однояйцовых близнецов конкордантность по нервной анорексии достигает 70%, у двуяйцовых - лишь 20%. При наличии родственника, страдающего нервной анорексией, риск заболеть ею возрастает в 8 раз. Среди родственников больных нервной анорексией с булимическим компонентом нередки аффективные расстройства, однако, судя по всему, нервная анорексия и аффективные расстройства наследуются независимо. Болезненная убежденность в собственной полноте и стремление похудеть обычно не носят при нервной анорексии характер навязчивости. Сосредоточенность на весе и фигуре не противоречит внутренним установкам, а потому не сопровождается тревожностью. Лишь в редких случаях нервная анорексия сочетается с неврозом навязчивых состояний, и тогда можно выявить обычные для этих больных навязчивости (страх загрязнения, заражения и т. п.) и ритуалы (см. гл. 5). Многие изменения личности и поведения при нервной анорексии - следствие голодания; они возможны у любого голодающего человека. Это сосредоточенность мыслей на еде, медленное пережевывание пищи, депрессия, утомляемость, снижение половой активности, социальная изоляция, ухудшение когнитивных функций (неспособность к сосредоточению, низкие результаты тестов на интеллект, нарушение суждения). Примерно у половины больных нервной анорексией бывают приступы обжорства, за которыми следует разгрузка. Такой тип поведения более характерен для импульсивных, менее скованных личностей. Некоторые полагают, что это не нервная анорексия, а нервная булимия, однако единства мнений здесь пока нет. При физикальном исследовании выявляют кахексию, брадикардию, артериальную гипотонию, похолодание и цианоз конечностей, сухость кожи, иногда - появление пушковых волос на теле. Эндокринные и метаболические нарушения разнообразны, но все они - следствие голодания. Уровень ЛГ снижен до значений препубертатного периода, уровни ФСГ и эстрогенов также низки. Повышен уровень СТГ, увеличена концентрация кортизола в покое. Уровень T3 снижен. Все это, видимо, компенсаторные реакции на голодание. Другие изменения - повышение сывороточных концентраций холестерина и каротина, лейкопения, анемия. Снижен уровень калия, особенно при анорексии с разгрузками. Как показали долгосрочные наблюдения, летальность при нервной анорексии достигает 15% (в отличие от традиционно принятых 5%). Примерно в половине случаев причиной смерти является самоубийство (см. гл. 17) - это еще раз говорит о том, что при нервной анорексии выражены эмоциональные расстройства и что в каждом случае необходимо оценить риск самоубийства. ^ Б. Лечение 1. Экстренная помощь сводится прежде всего к коррекции водно-электролитных расстройств. Если концентрация калия в сыворотке становится меньше 3 мэкв/л, то возможны нарушения ритма сердца, в том числе угрожающие жизни. Поэтому обязательно восполняют дефицит калия, причем если при нервной булимии калий достаточно давать внутрь, то при анорексии - обязательно в/в. 2. Длительное лечение. Первый шаг - убедить больного и родственников в необходимости лечения и подробно рассказать о нем. Это может потребовать много времени и сил, поскольку больные обычно недооценивают опасность своего состояния. Тем не менее данный этап необходим, поскольку принудительное лечение затруднено, а нередко и невозможно. Почти всегда - кроме ранних стадий, когда снижение веса еще незначительно, - показана госпитализация в специализированный стационар. В стационаре прежде всего приступают к восстановлению веса. Обычно применяют метод вознаграждения: если за сутки больной прибавит в весе, например, 200 г, то "в награду" ему предоставляют дополнительную свободу (сначала разрешают на некоторое время выходить из палаты, затем видеться с друзьями, покидать отделение и т. п.). С больным заключают соглашение, где определяют, какое вознаграждение соответствует той или иной суточной прибавке в весе. Это соглашение затем часто обсуждают и, при необходимости, меняют. Очень важно, чтобы больные сами определяли для себя меры поощрения. Если вес не прибавляется, значит, вознаграждение недостаточно привлекательно и надо искать более эффективное. По данным одного контролируемого испытания, метод вознаграждения при нервной анорексии эффективнее остальных, хотя наилучшие результаты он дает все же в нетяжелых случаях. На ранней стадии лечения возможна задержка воды. Поэтому в первые 7-10 сут необходим учет поступления жидкости, а калорийность рациона в это время не должна превышать 2000 ккал/сут. После того как вес начнет прибавляться, приступают к семейной и индивидуальной психотерапии, вырабатыванию социальных навыков. Медикаментозное лечение при нервной анорексии применяют редко. В одном исследовании изучен ципрогептадин (H1-блокатор, блокатор серотониновых рецепторов, стимулятор аппетита). В дозе 32 мг/сут он оказался достоверно эффективным (по сравнению с плацебо) при небулимической анорексии, однако его эффект был зачастую незначительным. Симптомы депрессии обычно исчезают по мере прибавления веса, без специального лекарственного лечения. Зондовое питание - распространенный ранее метод лечения - сейчас используют редко из-за опасности аспирационной пневмонии. Показания к зондовому или парентеральному питанию: 1) дегидратация и электролитные нарушения; 2) сопутствующая экстренная соматическая патология, излечение которой невозможно в условиях дистрофии; 3) неэффективность других методов лечения. Искусственное (зондовое и парентеральное) питание лучше проводить в соматическом отделении, чтобы сразу по устранении экстренного состояния можно было бы добиться прибавки в весе. Однако разделение соматического и психиатрического лечения снижает гибкость терапии в целом. Угрозу зондового питания можно использовать в качестве отрицательного стимула ("не будешь поправляться - начнут кормить через зонд"). После выписки из стационара необходимо длительное амбулаторное лечение. Его цель - достижение нормального веса и поддержание его в течение хотя бы 6 мес. Основа амбулаторного лечения - психотерапия, направленная на психологическую поддержку, отвлечение от неотступных мыслей о весе и фигуре, разрешение житейских трудностей. Подросткам полезна семейная терапия. Большая часть больных при таком подходе продолжают прибавлять в весе, однако нередко через несколько месяцев наступает рецидив анорексии, требующий повторной госпитализации. Полностью выздоравливают лишь менее половины больных, хотя почти все могут работать. Редкое осложнение терапии - ожирение (у 2% больных).

^