III. Биохимические аспекты

При наклонности к самоубийству имеется тенденция к изменениям некоторых биохимических показателей. У совершивших самоубийство иногда обнаруживается сниженная концентрация 5-гидроксииндолуксусной кислоты и серотонина в некоторых областях головного мозга (в частности, в стволе) и уменьшение связывания имипрамина тканью мозга. У больных с попытками самоубийства (например, с монополярной депрессией, психопатиями, шизофренией) бывает снижена концентрация 5-гидроксииндолуксусной кислоты в СМЖ; есть также данные о том, что у них повышена активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (в частности, повышено выделение кортизола с мочой). Некоторые считают, что эти показатели позволяют выявлять чрезмерно эмоциональных и ранимых лиц (для них характерна повышенная активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы), а также больных, склонных к импульсивным действиям (по сниженной концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты в СМЖ). Если эти биохимические сдвиги сочетаются с эмоциональным расстройством, то возможен высокий риск самоубийства. Изменения обмена серотонина обнаружены как у совершивших самоубийство, так и у предпринимавших попытки самоубийства, а кроме того - при целом ряде психических нарушений. ^

IV. Предотвращение самоубийства.

Правильная оценка риска и предотвращение самоубийства чрезвычайно важны. К сожалению, некоторые врачи считают, что не могут отвечать за чужую жизнь. Такая позиция, с одной стороны, обусловлена чисто человеческими чувствами врача - ощущением беспомощности, разочарованием, досадой, с другой - подкрепляется абстрактными рассуждениями о гражданских свободах и о правах человека. В то же время законодательство каждого штата Америки допускает по решению суда принудительную госпитализацию людей, представляющих опасность для самих себя. Иногда психиатры при беседе с больным, пытавшимися покончить с собой, используют полушутливую манеру, стараясь выставить попытку самоубийства (и ее причины) в несерьезном свете. Некоторые применяют этот подход только к совершающим повторные попытки. Этот довольно спорный способ иногда преуменьшает степень опасности, а порой даже несерьезность попыток самоубийства. Другие, напротив, надолго госпитализируют пытавшихся совершить самоубийство, опасаясь повторных попыток. Существует множество подходов к предотвращению самоубийства, и выбирать тот или иной из них всегда надо индивидуально. Мы исходим из того, что большинство совершивших попытки самоубийства можно заставить отказаться от своих намерений. В этом мы постоянно убеждаемся на собственном клиническом опыте. Если попытки самоубийства обусловлены депрессией или шизофренией, то часто бывает достаточно лечения основного заболевания. При пограничной психопатии с выраженной дисфорией могут быть эффективны ингибиторы МАО и ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин). Для таких больных часто характерна импульсивность, и это также влияет на выбор препарата (см. гл. 24, п. IV.Б). Тем, кто недавно овдовел, необходима моральная поддержка, а иногда - психотерапия (см. гл. 6). Часто им помогает общение с теми, кто уже пережил смерть любимого человека. Главная же задача психиатра - разобраться вместе с больным, почему тот хочет умереть, как сделать жизнь для него более ценной, найти то, что поможет ему не считать самоубийство единственным выходом. Врач обязан прежде всего уметь выслушать больного, заставить его раскрыться и за сбивчивым и противоречивым рассказом услышать крик о помощи, увидеть отчаяние и одиночество. Он не должен поддаваться собственным эмоциональным реакциям - чувству беспомощности, досады, раздражения (встречное перенесение - см. гл. 1, п. I.В.5). К любым угрозам самоубийства необходимо относиться серьезно. Важно также обеспечить больному безопасность и моральную поддержку. Иногда для этого бывает достаточно помочь больному открыть свои чувства родным и друзьям, а тех, в свою очередь, убедить в том, что с ним надо проводить больше времени и не уходить от откровенных разговоров. Другим же необходима госпитализация с постоянным наблюдением (см. табл. 17.2). Из комнаты или даже из квартиры удаляют возможные средства самоубийства - оружие, лекарственные средства, яды, ножи, веревки, ремни, шнурки и т. д. В стационаре также принимают меры предосторожности. Острые предметы, ремни, шнурки и другие возможные средства самоубийства, которые больной может захватить с собой, ему не оставляют. Окна должны быть с решетками. Нельзя забывать, что за улучшением настроения больного иногда скрывается намерение совершить новую попытку самоубийства. Решение об ослаблении мер предосторожности и предоставлении больному относительной свободы крайне ответственно. Оно принимается только после того, как проходят суицидальные намерения, улучшается эмоциональный статус (или заканчивается абстинентный синдром), появляются планы на будущее и готовность к сотрудничеству с врачом. При необходимости (но не нарушая конфиденциальности) привлекают членов семьи, друзей и других лиц, играющих важную роль в жизни больного. Важно сделать так, чтобы те обстоятельства, которые побудили его к самоубийству, не повторились. Перед выпиской врач вместе с больным составляют план дальнейшего взаимодействия. Необходимо помнить, что иногда общение с врачом временно отвлекает больного от мыслей о самоубийстве, и тогда разговор о прекращении лечения может подтолкнуть к новой попытке. План должен быть как можно более подробным, особенно если больного после выписки будет наблюдать другой врач. Следует учитывать степень самостоятельности больного. Необходимо также выяснить, насколько тесны и устойчивы отношения больного с родными и друзьями, и помочь ему наладить такие отношения. Иногда полезны групповая психотерапия или привлечение учителя, семейного врача, священника и других пользующихся доверием больного лиц. Если же психиатр считает необходимым продлить госпитализацию, то всегда надо помнить о ее отрицательных сторонах - например, развитии регрессии, прерывании работы и семейных связей, затратах на лечение. Мы убедились также в том, что если больной не изменяет своих намерений, то рано или поздно он покончит с собой. В таких случаях лечение депрессивного приступа или шизофрении, моральная поддержка при утрате и в иных тяжелых ситуациях позволяют лишь продлить жизнь и добиться временного улучшения. Однако для некоторых больных жизнь настолько пуста или тягостна, что восстановление сил они используют только для новой попытки умереть, а не как шанс найти новые цели в жизни. В то же время врач не вправе поддаваться чувству, что на месте больного он поступил бы точно так же. Иногда избежать этого очень трудно - например, если попытки самоубийства совершает больной с неоперабельным раком и сильной хронической болью. Риск самоубийства следует рассматривать как неотложное состояние. Для таких больных должна быть обеспечена возможность круглосуточной медицинской помощи. ^