III. Абстинентный синдром и плановая отмена

А. Диагностика опиоидной зависимости. Для постановки диагноза физической зависимости необходимы данные анамнеза (употребление опиоидов), а также развитие абстинентного синдрома после внезапной отмены опиоидов. Основы диагностики физической зависимости изложены в гл. 12, п. II. 1. Героиновый (морфиновый) абстинентный синдром развивается обычно спустя 8-12 ч после последнего приема наркотика. Относительно ранние симптомы - настойчивый поиск наркотика, тахипноэ, потливость, слезотечение, гипертермия, зевота, ринорея, гусиная кожа, тремор, анорексия, раздражительность, мидриаз. Через 48-72 ч после последнего приема наркотика возникают бессонница, тошнота, рвота, понос, общая слабость, схваткообразные боли в животе, тахикардия, артериальная гипертония, непроизвольные спастические мышечные сокращения и движения в конечностях ("ломка"). В течение 7-10 сут эти явления постепенно проходят. Иногда абстинентный синдром тянется 6-9 мес, сопровождаясь перепадами настроения и повышенной восприимчивостью к стрессовым раздражителям. 2. Абстинентный синдром при отмене метадона и декстропропоксифена качественно не отличается от героинового и морфинового, но имеет другую динамику во времени. Первые симптомы появляются лишь через 24-48 ч после последнего приема. Хотя определение сывороточной концентрации метадона широко не используют, существуют данные, что абстинентный синдром развивается при ее снижении до 100 нг/мл и менее. Пик симптоматики приходится на третий день и позже. Затем она постепенно регрессирует, но может длиться до 3 нед и более. Отмена метадона может сопровождаться болями в костях; при них применяют клонидин (см. гл. 13, п. III.В.7) и ибупрофен, 600 мг внутрь каждые 6 ч. Абстинентный синдром, как и при отмене морфина и героина, может надолго затянуться. 3. Абстинентный синдром при отмене пентазоцина клинически протекает так же, как при отмене других опиоидов, однако его не удается полностью купировать метадоном. Возможно, это связано со стимулирующим влиянием пентазоцина на каппа-рецепторы. Некоторые рекомендуют вновь назначать таким больным пентазоцин, а затем плавно его отменять. ^ Б. Диагностика опиоидной зависимости у новорожденных. Если у матери имеется героиновая или метадоновая зависимость, то у новорожденного может развиться абстинентный синдром: повышение мышечного тонуса, тремор, повышенные реакции на раздражители, рвота, гипертермия, дыхательные нарушения, пронзительный крик, гипербилирубинемия, судороги. Синдром развивается обычно в первые 48 ч после рождения. ^ В. Плановая отмена. При физической зависимости опиоиды отменяют постепенно; для смягчения абстинентного синдрома назначают метадон или клонидин внутрь. Чтобы снизить риск рецидива, отмену лучше всего проводить в рамках комплексной программы лечения наркомании. 1. Минимальное обследование при первом обращении (поступлении в стационар): общий и наркологический анамнез, физикальное исследование, анализ мочи на наркотики. 2. Выяснить привычные для больного дозы наркотиков, как правило, не удается. Больные могут намеренно давать неправильные сведения; кроме того, содержание героина в "уличных" препаратах обычно не известно, так что точный пересчет на метадон в большинстве случаев невозможен. При метадоновой зависимости дозу определить проще, так как количество препарата в таблетке известно. Прежде чем перевести больного на метадон и приступить к снижению дозы, необходимо точно установить, когда и в каком количестве наркотик был принят в последний раз. В первый день метадон целесообразно дать в несколько приемов, чтобы избежать передозировки: если выдать сразу всю суточную дозу, то больной может принять ее одномоментно. Если точно установить привычные дозы наркотика невозможно, то наиболее безопасна схема лечения, указанная в гл. 13, п. III.В.4. 3. Проводить отмену можно как в стационаре, так и амбулаторно. Стационарное лечение показано в следующих случаях: 1) физическая зависимость от двух и более препаратов; 2) намерение больного после выписки лечиться в доме выздоровления или вступить в коммуну-общежитие бывших наркоманов; 3) зависимость от метадона в высоких дозах; 4) психоз или выраженная депрессия. Однако стационарное лечение при желании может пройти любой наркоман. Отмену проводят обычно с использованием метадона в сочетании с альфа2-адреностимуляторами или без них. 4. Начальная доза метадона - 10 мг внутрь. Ее дают после появления первых проявлений абстинентного синдрома, таких, как 1) увеличение ЧСС на 15 мин-1 по сравнению с исходной либо тахикардия свыше 100 мин-1; 2) диастолическое АД больше 100 мм рт. ст., систолическое больше 160 мм рт. ст. либо повышение того или другого на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным; 3) отчетливый мидриаз. Прежде чем определять все эти показатели, врач должен убедиться, что больной не менее 5 мин находился в покое (некоторые больные специально прибегают к физическим нагрузкам, чтобы повысить ЧСС и АД). При однократном приеме метадона максимальная сывороточная концентрация достигается примерно через 30 мин; препарат предотвращает развитие абстинентного синдрома в течение 24-36 ч. Если после первого приема метадона развивается интоксикация (сонливость и другие проявления), значит, доза велика. В следующие 24 ч, если возникают проявления абстинентного синдрома, дают каждый раз по 5 мг метадона, но так, чтобы общая доза за 12 ч не превышала 20 мг (исключение - подтвержденная толерантность к суточной дозе метадона 40 мг и более). Первую суточную дозу можно дать одномоментно или в несколько приемов. В первые несколько дней лечения подбирают такую дозу метадона, на фоне которой проявлений абстинентного синдрома нет. Для амбулаторных больных разработаны относительно стандартные схемы приема метадона, слегка отличающиеся друг от друга. Некоторые предпочитают повышенные разовые дозы (начальная - 20 мг, затем добавляют по 5-15 мг), однако они чаще вызывают эйфорию. 5. После того как состояние больного стабилизировано (проявления абстинентного синдрома исчезли), приступают к отмене наркотика. Большинство схем отмены предусматривает ежедневное снижение суточной дозы на 5 мг (но не более чем на 20% исходной) с полной отменой за 7-10 дней; в некоторых случаях возможна более постепенная отмена. Больные хорошо переносят следующую схему: вначале суточную дозу убавляют на 5 мг ежедневно, по достижении 15 мг/сут - на 5 мг через день. Больных предупреждают о возможности легких абстинентных симптомов (гриппоподобное состояние). Во время отмены больные иногда тайком вводят себе наркотики, поэтому необходимо периодически определять содержание наркотиков в моче. Вне комплексного плана лечения отмена наркотика редко излечивает от наркомании. 6. Карбамазепин, фенобарбитал, рифампицин и фенитоин усиливают метаболизм метадона (хотя такие сочетания препаратов встречаются редко), повышая тем самым риск абстинентного синдрома; в этих случаях могут потребоваться повышенные дозы метадона. 7. Клонидин - стимулятор пресинаптических альфа2-адренорецепторов - ослабляет многие симптомы перевозбуждения симпатической нервной системы, столь характерные для абстинентного синдрома. Он обладает также некоторым анальгетическим действием, уменьшая боли в костях и мышцах. Поскольку клонидин может вызывать артериальную гипотонию и выраженную сонливость, в первые 24-36 ч лечения больным предписывают постельный режим. Однако клонидин с успехом применяют и в амбулаторных условиях. Начальная доза - 0,1-0,3 мг внутрь каждые 6-8 ч (в зависимости от тяжести симптоматики), но не более 2,5 мг/сут. После нормализации симпатической активности суточную дозу клонидина убавляют - на 0,1-0,2 мг/сут. В некоторых случаях отмену проводят только под прикрытием клонидина, не назначая метадон. Оптимальный же способ отмены, применимый при наличии времени и средств, состоит в следующем: устраняют абстинентные симптомы с помощью метадона и приступают к снижению его дозы; если на этом фоне симптомы возобновляются, то для их устранения назначают клонидин (см. гл. 23, п. IV.Б.4.а). Вместо клонидина иногда используют гуанабенз - альфа2-адреностимулятор, производное аминогуанидина. Эффект гуанабенза развивается несколько медленнее, чем у клонидина; доза - 4 мг 2-3 раза в сутки, с постепенной отменой по мере уменьшения абстинентных симптомов. Наиболее частый побочный эффект - сонливость. 8. Другой подход к лечению абстинентного синдрома: 1) вызывание и поддержание сна с помощью бензодиазепинов (например, мидазолам в/в); 2) во время сна - вызывание абстинентного синдрома введением налоксона; 3) последний этап - пробуждение с помощью антагониста бензодиазепинов флумазенила. 9. После отмены наркотика необходима длительная реабилитация в условиях специального санатория или амбулаторно, цель которой - предотвратить рецидив наркомании. Многие полагают, что амбулаторные больные должны не менее 3 мес ежедневно приходить к врачу для консультаций и сдачи анализов мочи. 10. При метадоновой зависимости (особенно если суточная доза метадона превышает 50 мг) отмену проводят дольше (в некоторых клиниках - за 4 нед и более). Суточную дозу снижают ежедневно на 5 мг, пока не достигнут 20 мг/сут, затем дозу снижают медленнее. Некоторые считают, что от 20 мг/сут дозу надо снижать в стационаре. Больным, принимавшим умеренные дозы метадона, иногда для уменьшения абстинентных симптомов назначают клонидин в сочетании с налтрексоном (см. гл. 13, п. IV.Г.1), также в стационаре. 11. Лечение смешанной зависимости от опиоидов и снотворных - см. гл. 12, п. III.Б. 12. У новорожденных, родившихся от матерей с опиоидной зависимостью, следует ожидать абстинентный синдром. Если он развился, назначают настойку опия, хлорпромазин, метадон и фенобарбитал.

^