III. Ингибиторы мао

Все ингибиторы МАО, разрешенные к использованию в США (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид, селегилин), в антидепрессивных дозах неизбирательно ингибируют МАО обоих типов (A и B). Это надо учитывать при одновременном назначении ингибиторов МАО с другими средствами, влияющими на метаболизм биогенных аминов. А. Комбинация ингибиторов МАО с антидепрессантами других групп нежелательна; назначать ее необходимо с осторожностью и при условии постоянного наблюдения. Замечено, что некоторые сочетания особенно неблагоприятны, но эффект данного сочетания у данного больного не всегда можно предугадать. При сочетании ингибиторов МАО с другими антидепрессантами возможны беспокойство, психомоторное возбуждение, мышечная ригидность, гипертермия, угнетение дыхания, кома, острая сердечная недостаточность. Нередки летальные исходы. Особенно неблагоприятно сочетание ингибиторов МАО с ингибиторами обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин) и другими серотонинергическими средствами (кломипрамин, некоторые другие трициклические антидепрессанты). Исключение составляет тразодон: есть сообщения, что его сочетание с фенелзином безопасно. Не описаны осложнения при сочетании амитриптилина с транилципромином и фенелзином, а также тримипрамина с фенелзином и изокарбоксазидом. Комбинация нортриптилина в низких дозах с ингибиторами МАО тоже, по-видимому, безопасна. Осложнения наблюдаются в первую очередь при комбинации ингибиторов МАО с имипрамином, поэтому ее следует избегать. Нежелательно сочетание ингибиторов МАО и с дезипрамином. Хотя безопасные сочетания ингибиторов МАО с другими антидепрессантами и найдены, они, возможно, не повышают эффективность лечения. В то же время такие сочетания (с осторожностью) можно назначать при неэффективности других методов. Если препараты назначаются внутрь, то лучше с самого начала принимать их одновременно, но в дозах ниже обычных. Кроме того, низкие дозы, например, тразодона или тримипрамина можно назначить при нарушении засыпания на фоне приема ингибиторов МАО. Б. Гипотензивные средства. При сочетании ингибиторов МАО с резерпином возможны резкое повышение симпатического тонуса, делирий, возбуждение и артериальная гипертония. Ингибиторы МАО блокируют гипотензивное действие гуанетидина и, возможно, клонидина. Некоторые считают, что назначать одновременно с ингибиторами МАО пропранолол либо не следует вовсе, либо - только в низких дозах в связи с возможным повышением АД. Ингибиторы МАО могут усилить гипотензивное действие тиазидных диуретиков. Описан случай галлюцинаций у больного, одновременно принимавшего метилдофу и паргилин (ингибитор МАО, используемый при артериальной гипотонии). Однако обычно больные хорошо переносят такую комбинацию, хотя в опытах на животных она вызывает психомоторное возбуждение. В. Нейролептики. Дроперидол может усилить артериальную гипотонию у больных, принимающих ингибиторы МАО. Хлорпромазин и другие нейролептики могут устранить тираминовую реакцию. Г. Транквилизаторы и снотворные 1. Ингибиторы МАО могут удлинить седативный и другие эффекты барбитуратов. 2. Бензодиазепины. Имеются единичные сообщения о развитии хореиформного гиперкинеза и отеков. Ингибиторы МАО в сочетании с бензодиазепинами используют очень часто, не получая при этом осложнений. 3. У некоторых больных, которым к ингибиторам МАО добавляли буспирон, развивалась артериальная гипертония; в других случаях такого осложнения не отмечено. Тем не менее при таком сочетании необходимо следить за АД. В инструкции производителя комбинация буспирона с ингибиторами МАО не рекомендуется. Д. Паргилин может вызвать антабусную реакцию на этанол. С другими ингибиторами МАО алкогольные напитки, не содержащие тирамин, видимо, не взаимодействуют. Е. Женьшень, входящий в состав многих фитопрепаратов, при одновременном приеме с ингибиторами МАО может вызывать бессонницу, головную боль, тремор, гипоманию. Ж. Ингибиторы МАО могут усилить действие инсулина и пероральных сахаропонижающих средств. З. Между наркотическими анальгетиками и ингибиторами МАО возможно два типа взаимодействий. При первом типе возникает артериальная гипотония (реже - гипертония), возбуждение, потливость, мышечная ригидность, гиперрефлексия, затем может развиться гипертермия и кома с летальным исходом. Этот синдром развивается при одновременном назначении петидина или декстрометорфана (или их структурных аналогов) и ингибиторов МАО. Такие сочетания противопоказаны. Второй тип взаимодействия - усиление эффекта наркотических анальгетиков (фентанила, морфина и кодеина). Эти средства не вызывают таких грозных осложнений, как петидин и его аналоги. Некоторые врачи снижают их дозу при сочетании с ингибиторами МАО в 2-5 раз. И. Суксаметоний. Фенелзин может снижать сывороточную концентрацию псевдохолинэстеразы. Описан случай длительного апноэ после введения суксаметония на фоне фенелзина. Суксаметоний, как правило, можно заменить на атракурий, который к подобным осложнениям не приводит (см. гл. 15). К. Ингибиторы МАО усиливают гипертензивное действие адреностимуляторов (адреналина, норадреналина, изопреналина - средств, действующих непосредственно на адренорецепторы), что может привести к гипертоническому кризу. Однако чаще гипертонические кризы развиваются при сочетании ингибиторов МАО с симпатомиметиками (амфетаминами, эфедрином, фенилпропаноламином, псевдоэфедрином, резерпином и др.). Нежелательно также сочетание ингибиторов МАО с леводофой. Л. Триптофан используют для усиления терапевтического действия ингибиторов МАО. Однако такое сочетание может вызвать гипоманию, возбуждение, миоклонии и спутанность сознания. ^