V. Неоправданное использование изоляции.

Изоляция может быть ценным методом лечебного воздействия, но может и причинить вред. По мнению авторов, изоляцию нельзя применять: как наказание за "плохое" поведение (больной - не ребенок, которого можно отправить в свою комнату); как отрицательный стимул в попытках принудительно исправить поведение; как средство воздействия на больного неприятного, докучливого, раздражающего, оскорбляющего, провоцирующего, если это поведение осознанное, а не обусловлено, например, эндогенным нарастанием возбуждения, как при мании; как выражение встречного перенесения. Изоляция должна служить лечению больного и, косвенно, других больных, а не надобностям персонала (осознаваемым или нет). Чтобы избежать подобного использования изоляции, нужно выяснять мнение других больных, советоваться с коллегами; необходим юридический и административный надзор; если нельзя обеспечить тщательное наблюдение (тогда изоляция действительно приводит к заброшенности и отверженности больного). Изоляция не только не заменяет заботу о больном, но, напротив, требует ее усиления. ^

VI. Побочные эффекты.

При условии правильного назначения и наблюдения изоляция практически никогда не дает побочных эффектов. Как отмечено ранее, сенсорная депривация в некоторых случаях может вызвать ухудшение, которое обычно выражается в виде временного недовольства и редко бывает действительно серьезным. Бывают травмы, но и в отсутствие изоляции риск их не ниже. Однако если изоляция назначена неоправданно, если изолятор неправильно оборудован и нет должного наблюдения, то изоляция ведет к травмам, истощению, дегидратации, пневмонии и может закончиться смертью. Необходимо внимательно осматривать одежду больных, чтобы не допустить пронос или передачу опасных предметов в изолятор. Вместе с тем изоляция не только несет физическую и эмоциональную опасность для больного, но может также вызвать резкие разногласия среди лечащего персонала. Поэтому врач не должен жалеть времени на то, чтобы выслушать мнение сотрудников и затем обдумать услышанное. Неразрешенные разногласия могут быть переданы больному, что усилит его смятение. Иногда надо и больным давать возможность высказать свои мысли и опасения по поводу изоляции (например, на общем собрании палаты). ^

VII. Правовые аспекты изоляции.

У врачей с юристами нередко возникают разногласия, обусловленные тремя основными недоразумениями. А. Непонимание разницы между оправданным использованием и злоупотреблением. Если изолятор используют как тюремную камеру-одиночку, то это, конечно, не служит интересам больного - по сути, он оказывается заключенным без суда. Многие юристы видят в этом злоупотреблении смысл изоляции вообще. Некоторые склонны видеть в изоляции меру защиты общества от душевнобольных. Б. Точка зрения на изоляцию как метод наказания, лишенный терапевтических свойств и клинической целесообразности. Эти взгляды происходят из неосведомленности многих юристов в клинической психиатрии. Среди юристов распространены взгляды так называемой антипсихиатрии, согласно которым психические расстройства вообще не являются болезнями (изучение подобных теорий, в частности работ Т. Шаша, входит в программу многих юридических колледжей). В. Мрачные представления о том, что в психиатрических больницах часть больных не лечат, а изолируют от общества. Однако в юридической среде часто считают, что, с одной стороны, больной вправе не только получить лечение, но и отказаться от него, а с другой - врач не должен выписывать больного, который в силу психического расстройства отказывается от лечения, враждебно настроен. В этом отношении школе, например, предоставляется больше свободы: допускается не только задержать ученика в кабинете директора, но и исключить его из школы в интересах других учеников. А если соглашаться с теми, кто считает аномальное поведение больного не проявлением болезни, а свободным самовыражением, то врач не сможет чувствовать себя ответственным за больного. В некоторых случаях допустима "изоляция с минимальным ограничением", отстаиваемая некоторыми юристами, - кратковременное помещение в изолятор с быстрым возвратом в общую палату (в противовес "жесткой" изоляции, с закрытой дверью, мерами повышенной безопасности). Однако у больных с устойчивой агрессивностью кратковременная изоляция недостаточна. В таких случаях показан перевод в беспокойное отделение, где свобода больного будет ограничена меньше: в обычном отделении он должен был бы длительно находиться в изоляторе, а в специализированном отделении со строгим режимом, обученным персоналом, надлежащим оборудованием и планировкой больной сможет даже гулять по двору. В ряде случаев изоляция (кратковременная или длительная) может быть безопаснее двух других методов лечения - медикаментозного и электросудорожного (см. гл. 15), о чем нередко забывают юристы. Некоторые считают, что изоляция ограничивает свободу больного сильнее, чем фиксация: с фиксированным больным возможен более тесный и человечный контакт. По опыту же авторов этой главы, для многих больных привязывание к кровати гораздо неприятнее, чем перевод в изолятор. Фиксация имеет свои осложнения (аспирация желудочного содержимого, крайнее утомление при попытках вырваться). Основные показания к фиксации, вероятно, следует ограничить состоянием выхода из делирия, постоянным саморазрушительным поведением, а также угрозой для персонала во время лечебных манипуляций (см. гл. 8).

^