IX. Атипичная, сезонная и другие формы депрессии

А. Диагностика. Единого мнения о том, что следует называть атипичной депрессией, до сих пор нет. Это может приводить к ошибкам тем более, что состояния, сопровождающиеся депрессией с атипичными проявлениями, очень распространены. К ним относятся паническое расстройство, сезонная депрессия, МДП с гипоманиакальными приступами (в DSM-IV - биполярное расстройство, тип II) и пограничная психопатия. Один из вариантов диагностических критериев атипичной депрессии представлен в табл. 22.13. Обычно ее основными чертами считают сочетание депрессии и выраженной тревожности (особенно - навязчивых страхов или панических приступов). Часто отмечаются "парадоксальные" симптомы - повышение аппетита и прибавка в весе, гиперсомния и обратные суточные колебания настроения (с ухудшением вечером, а не утром). Другие особенности - реактивное, а не автономное нарушение настроения; переедание или приступы обжорства с особой склонностью к сладостям; гиперсомния; чрезмерная обидчивость и острая реакция на критику. Многие из этих признаков обнаруживаются при истерической дисфории, описанной Лейбовичем и Клейном. Больные с истерической дисфорией чрезвычайно ранимы, требуют постоянного внимания, а при развитии депрессии склонны к перееданию и гиперсомнии. Такая картина крайне похожа на "зимнюю депрессию", вариант сезонной депрессии, выделенный Розенталем с соавт. В свою очередь, "зимней депрессией" часто страдают женщины с МДП с гипоманиакальными приступами. В связи с разнообразием диагностических критериев атипичной депрессии ее распространенность оценить трудно. Известно, что распространенность истерической дисфории (возможно - одного из вариантов атипичной депрессии) достаточно высока. В одном исследовании показано, что из 18 госпитализированных больных депрессией у 6 состояние соответствовало критериям истерической дисфории. В свою очередь, состояние больных с истерической дисфорией в большинстве случаев соответствовало также критериям пограничной психопатии. Это может свидетельствовать об отсутствии четких границ между атипичной депрессией, истерической дисфорией и пограничной психопатией. В то же время не исключено, что наличие признаков истерической дисфории и пограничной психопатии может влиять на решение о госпитализации при депрессии. В другом исследовании был сделан вывод, что амбулаторные больные с атипичной депрессией составляют особую подгруппу (в частности, им помогает изокарбоксазид). Распространенность сезонной депрессии составляет 5% среди населения в целом и 38% среди больных с рецидивирующей монополярной депрессией. По некоторым данным, при МДП в 20-25% случаев отмечаются сезонные колебания настроения. В 75% случаев сезонная депрессия соответствуют критериям МДП с гипоманиакальными приступами, а в 15-20% - МДП с маниакальными приступами. Переедание (особенно приступы обжорства с непреодолимым стремлением к сладостям) и гиперсомния, наблюдаемые при "зимней депрессии", характерны и для атипичной депрессии. В исследовании, проведенном в Фейербанксе (Аляска), было обнаружено, что у 9% населения имеются признаки явной сезонной депрессии, а у 19% - скрытой сезонной депрессии. Иными словами, у каждого четвертого жителя этой широты отмечаются сезонные колебания настроения. Атипичную депрессию, сезонную депрессию и МДП с гипоманиакальными приступами можно представить в виде трех перекрывающихся кругов. У многих людей с пограничными признаками (эмоциональной лабильностью, сложностями в межличностных отношениях, приступами обжорства, злоупотреблением психостимуляторами) также есть некоторые черты этих заболеваний. К проявлениям атипичной или маскированной (соматизированной) депрессии относили ряд "невротических" признаков: навязчивости, конверсионные расстройства, ипохондрические черты. Взаимоотношения тревожных состояний, депрессии и атипичной депрессии пока не ясны. В МКБ-10 выделено тревожно-депрессивное расстройство. Больные с этим расстройством встречаются в основном врачам общей практики. В то же время, несмотря на высокую сочетаемость и сходные симптомы, есть смысл разделять депрессию и тревожные состояния. Подавленное настроение, ранние пробуждения, психомоторная заторможенность характерны для больных, у которых в дальнейшем развивается явная депрессия, тогда как навязчивости, панические приступы и агорафобия более типичны для тревожных расстройств. ^ Б. Лечение. Атипичная депрессия - это неоднородная группа заболеваний, и поэтому не существует какого-либо одного, всегда эффективного препарата для ее лечения. При депрессии с гиперсомнией, перееданием и приступами обжорства со стремлением к сладостям, а также при наличии в анамнезе гипоманиакальных приступов наиболее эффективен бывает литий в сочетании с ингибиторами МАО, ингибиторами обратного захвата серотонина или амфебутамоном. Амфебутамон и транилципромин, по данным некоторых авторов, особенно эффективны при "зимней депрессии". При истинной сезонной депрессии полезно светолечение, хотя с успехом применялись различные антидепрессанты и литий. При пограничной психопатии к улучшению могут привести разные средства, включая нейролептики в малых дозах (см. гл. 24, п. V). Исследования медикаментозного лечения при атипичной депрессии продолжаются. Какова же должна быть тактика при атипичной депрессии, не соответствующей критериям ни МДП с гипоманиакальными приступами, ни сезонной депрессии? Наличие тревожности или панических приступов не всегда позволяет предсказать эффективность ингибиторов МАО (например, фенелзина) или ингибиторов обратного захвата серотонина. Преимущества средств этих двух групп в большей степени проявляются при реактивности настроения, парадоксальных симптомах и признаках истерической дисфории. Поскольку у таких больных часто наблюдается прибавка в весе, некоторые предпочитают транилципромин, а не фенелзин, хотя последний изучен лучше. Если нет панических приступов и признаков истерической дисфории, то можно попытаться применить лечение, в большей степени направленное на отдельные симптомы (см. гл. 24, п. IV). При гиперсомнии, видимо, целесообразны антидепрессанты без седативного эффекта (дезипрамин, мапротилин, протриптилин или амфебутамон), хотя контролируемые испытания, направленные на проверку этого предположения, не проводились. Есть данные об эффективности амфебутамона при тревожно-депрессивных состояниях и у больных с психосоматическими жалобами. Однако амфебутамон, по-видимому, неэффективен при сочетании депрессии с паническими приступами. Буспирон может помогать при депрессии, сочетающейся с выраженной тревожностью (выше 17 баллов по шкале тревоги Гамильтона). В одном исследовании была показана эффективность буспирона (40-60 мг/сут внутрь) при меланхолии и других формах тяжелой депрессии. Поскольку атипичная депрессия чаще всего не протекает как меланхолия (нет существенного похудания, автономности настроения и утренних ухудшений), это исследование не подтверждает эффективность буспирона при атипичной депрессии. С другой стороны, если считать атипичную депрессию одним из вариантов тревожной депрессии, то буспирон, напротив, должен быть показан. Возможно, он эффективен также при раздражительности, легких вторичных признаках депрессии и сложностях в межличностных отношениях - симптомах, сопутствующих атипичной депрессии, но характерных не только для нее. Некоторые случаи атипичной депрессии с признаками импульсивности и с эпизодами злоупотребления наркотиками напоминают пограничную психопатию. Предварительные данные свидетельствуют об эффективности при пограничной психопатии флуоксетина, а следовательно, как полагают, и других ингибиторов обратного захвата серотонина (см. гл. 24, п. V). На этом основании делается предположение, что эти средства могут также помогать при атипичной депрессии с признаками пограничной психопатии. Контролируемых испытаний на больных с четко установленной атипичной депрессией не проводилось. По-видимому, сезонная депрессия - это отдельная подгруппа атипичной депрессии. Методом выбора часто считают светолечение с использованием яркого искусственного света с полным спектром, хотя нет сравнительных исследований этого метода с терапией ингибиторами МАО, ингибиторами обратного захвата серотонина и другими антидепрессантами. Несмотря на наличие экспериментальных данных о связи сезонной депрессии с нарушением обмена мелатонина и цикла сон-бодрствование, ни один из методов лечения, направленных на эти предполагаемые нарушения, не оказался эффективнее обычных. Неясно также, имеет ли значение время светолечения (утро или полдень); по имеющимся данным, этот способ дает хорошие результаты в любое время суток. Многим больным сезонной депрессией с отчетливыми признаками МДП показан литий, возможно, в сочетании со светолечением. Видимо, им лучше назначать не трициклические антидепрессанты, а ингибиторы МАО, ингибиторы обратного захвата серотонина и амфебутамон, поскольку эти средства в меньшей степени провоцируют маниакальный приступ. ^