III. Лечение.

Прежде всего выясняют: 1) как больной попал к врачу; 2) причину обращения; 3) возможности социальной поддержки; 4) с какой целью больной принимает препарат; 5) лечился ли он когда-нибудь от лекарственной зависимости; 6) что мешает отказаться от препарата; 7) насколько сильно и искренно желание излечиться. Дозу и давность последнего приема оценивают по сывороточной концентрации барбитуратов. Это очень важное, а иногда абсолютно необходимое исследование. Информативно также определение содержания барбитуратов и других лекарственных веществ в моче. Оно помогает избежать некоторых сложностей в ходе лечения. Так, может оказаться, что больной злоупотребляет несколькими препаратами, и в этих случаях проводят их последовательную отмену (см. гл. 12, п. III.Б). Отмена препарата - очень ответственный этап. Ее можно проводить как амбулаторно, так и в стационаре. Преимущество госпитализации - возможность более тщательного наблюдения, особенно если нет уверенности, что больной будет соблюдать рекомендации. Однако многие соглашаются только на амбулаторное лечение. Поддержка со стороны семьи и друзей, упорное стремление избавиться от зависимости дают возможность провести отмену, не нарушая нормальную жизнь больного. Данные о том, какой препарат и в какой дозе принимает больной, нередко отсутствуют или недостоверны, и поэтому в ходе отмены необходимо постоянное наблюдение. Не всегда можно предвидеть и эффект назначенных барбитуратов: дозы, обеспечивающие нормальную постепенную отмену у одного больного, у другого могут вызвать глубокую сонливость. Независимо от способа отмены больного следует предупредить, что лечение будет сопровождаться неприятными ощущениями: недомоганием, тревожностью, тахикардией, шаткостью походки, бессонницей, кошмарами. Последние иногда настолько неприятны, что больные прерывают лечение и вновь начинают принимать прежние дозы барбитуратов, лишь бы избавиться от кошмаров. Возможны анорексия, тошнота, умеренные схваткообразные боли в животе. Следует помнить, что эти проявления могут быть вызваны и другим заболеванием. Бессонница при отмене снотворных иногда длится неделями и характеризуется "наплывом снов" (преобладание быстрого сна); сновидения тревожные, кошмарные. ^ А. Режимы отмены. Существуют три способа отмены. Согласно двум из них, вначале определяют потребность больного в барбитуратах (провокационная проба с пентобарбиталом, метод фенобарбиталовых эквивалентов). При третьем способе используют насыщающую дозу фенобарбитала, стремясь вызвать легкую интоксикацию. ^ 1. Провокационная проба с пентобарбиталом. Больному дают 200 мг пентобарбитала внутрь и через час проводят неврологическое обследование. Возможные результаты обследования приведены в табл. 12.6 с указанием степени толерантности и приблизительной суточной потребности в пентобарбитале. Если через час после приема пентобарбитала неврологических изменений нет, то привычная суточная доза пентобарбитала, видимо, не меньше 1200 мг. В этом случае все исследование повторяют через 3-4 ч, но уже с 300 мг пентобарбитала. Отсутствие неврологических изменений говорит о толерантности к суточной дозе выше 1600 мг. Определенную таким способом ориентировочную суточную дозу назначают на 2-3 сут и затем, если нет абстинентного синдрома, начинают отмену. Применяют и фенобарбитал, и пентобарбитал, однако при использовании фенобарбитала отмена протекает легче, так как его сывороточная концентрация более стабильна. Суточную дозу пентобарбитала делят на 4 равные части и дают внутрь с интервалами 4-6 ч. Суточная доза фенобарбитала обычно втрое меньше (препарат действует длительнее), делят ее на 3 равные части и дают каждые 8 ч. Скорость снижения дозы обоих препаратов - на 10% начальной суточной дозы ежедневно (если начальная суточная доза пентобарбитала была 600 мг, то скорость ее снижения должна быть 60 мг/сут; при начальной суточной дозе фенобарбитала 200 мг - 20 мг/сут). При такой медленной отмене проявления абстинентного синдрома минимальны и легко переносимы. Надо стремиться, чтобы исходная суточная доза не превышала 500-600 мг, в противном случае риск лечения становится слишком велик. ^ 2. Метод фенобарбиталовых эквивалентов применяют, если больной отказывается от госпитализации, но тем не менее хочет излечиться. В табл. 12.7 представлены эмпирически выведенные дозы транквилизаторов и снотворных, эквивалентные по своему эффекту 30 мг фенобарбитала. Важно знать жаргонные названия и дозировки наиболее распространенных препаратов (см. табл. 12.1). Зная общую суточную дозу используемых препаратов и рассчитав их фенобарбиталовый эквивалент, можно определить исходную суточную дозу фенобарбитала. Интервалы между приемами фенобарбитала - 8 ч; снижение дозы начинают через 2-3 сут, если нет абстинентного синдрома. Суточную дозу ежедневно уменьшают на 10%. Многие врачи применяют данный метод с неохотой, поскольку больные не всегда соблюдают режим приема. Кроме того, сведения о принимавшихся ранее дозах препаратов, полученные от больного, могут быть недостоверными: некоторые больные в попытках раздобыть препарат намеренно завышают дозу. При злоупотреблении несколькими препаратами и сопутствующем употреблении алкоголя расчет фенобарбиталового эквивалента тоже может оказаться неточным, и в этих случаях показан метод провокационной пробы или насыщающей дозы. Имеются также данные, что использование метода фенобарбиталовых эквивалентов в амбулаторных условиях таит в себе риск для больного и окружающих, так как приводит к учащению эпилептических припадков, нарушений ритма сердца и, следовательно, автомобильных аварий. При угрозе абстинентного синдрома больному можно однократно ввести 100-200 мг фенобарбитала в/м. Через несколько часов, если нет симптомов интоксикации, дают первую дозу фенобарбитала внутрь. ^ 3. Метод насыщающей дозы. Больному в течение короткого времени дают все новые и новые дозы фенобарбитала внутрь, пока не добьются легкой интоксикации. Обычно дают 120 мг фенобарбитала каждый час до появления дизартрии, атаксии, нистагма, сонливости или эмоциональной лабильности. Как правило, о достижении интоксикации можно говорить при наличии любых трех из этих симптомов. Некоторые рекомендуют меньшие разовые дозы, например 40 мг. Для достижения интоксикации может потребоваться 15-20 ч, поэтому данный метод предпочтительнее использовать в стационаре, а амбулаторно - только при условии строгого домашнего режима и непрерывного наблюдения опытного персонала. По разным данным, общая насыщающая доза фенобарбитала составляет 1300-1500 мг. Фенобарбитал выводится из организма медленно, поэтому абстинентный синдром протекает достаточно легко. Если суточная потребность в фенобарбитале составляла менее 500 мг, то обычно достаточно наблюдения и симптоматического лечения. ^ Б. Полинаркомания. Если у больного имеется зависимость одновременно от опиоидов и снотворных, то лучше постепенно отменять снотворное на фоне неизменной дозы опиоида (например, метадона в дозе 20 мг/сут внутрь, если опиоидная зависимость подтверждена). Возможно одновременное снижение доз обоих препаратов, однако картина абстинентного синдрома при этом может усложниться. Некоторые барбитураты, мепробамат, карбамазепин и фенитоин вызывают индукцию ферментов метаболизма метадона, поэтому после их отмены уровень метадона в крови и тканях повышается. Характерные симптомы опиоидного абстинентного синдрома (см. гл. 13, п. III.А) - мидриаз с сохранными зрачковыми реакциями, тахикардия, артериальная гипертония, тахипноэ, боли и подергивания в мышцах, тремор, тошнота, рвота, понос, слезотечение, ринорея, зевота, беспокойство, озноб, гусиная кожа. Важно определить характер абстинентного синдрома (опиоидный или барбитуратный), для чего исследуют пульс, АД (лежа и сидя), зрачки и зрачковые реакции, рефлексы (в том числе мигательный), психический статус. Но часто отличить эти два синдрома невозможно. Опиоидный абстинентный синдром, хотя и протекает субъективно тяжелее, редко сопровождается припадками и никогда не приводит к смерти. Барбитуратный абстинентный синдром опаснее. ^ В. Психотерапия эффективна и в процессе отмены, и в последующем, когда у больных нередко появляется тревожность, ранее отсутствовавшая или подавленная препаратом. Основываясь на работах по бензодиазепиновой зависимости, хотя их количество невелико, можно выделить несколько принципов лечения. Во время отмены рекомендуется чаще беседовать с больными: со стационарными - ежедневно, с амбулаторными - 1-2 раза в неделю (очно и по телефону). Врач, используя устные беседы и печатные материалы, должен объяснить больному, что такое абстинентный синдром и чем он отличается от состояния тревожности. Вероятность излечения выше у тех больных, которые могут самостоятельно справиться с тягой к препарату и со своими тревогами и переживаниями. Иногда полезно дать больному возможность самому (но под руководством врача) определить скорость отмены снотворного. Первое снижение суточной дозы можно провести за счет того приема, в котором больной чувствует наименьшую потребность. Этот прием можно пропустить, а если это невозможно, то хотя бы уменьшить разовую дозу. Многие рекомендуют больным вести дневник: это помогает им, во-первых, отличать абстинентный синдром от тревожных состояний, а во-вторых - определять, какие ситуации провоцируют или усиливают тревожность и тягу к препарату. Кроме того, дневниковые записи помогают больному укреплять уверенность в том, что он может сам справиться со своим состоянием. Дневник полезен и для врача, позволяя выявить неверные способы борьбы с тревожностью (например, употребление спиртного). В качестве дополнительных методов психотерапии некоторые рекомендуют психическую релаксацию, психическую десенсибилизацию и др. ^