III. Рекомендации по назначению снотворных

Стандартных правил по дозам и длительности применения снотворных нет. И то, и другое подбирается индивидуально; стремиться надо к тому, чтобы доза была как можно меньше, а курс - как можно короче. Обычно бывает достаточно принимать на ночь 1-3 таблетки или капсулы препарата с минимальным содержанием лекарственного вещества. Продолжительность курса - от 1-2 сут до 1-2 нед. Однако при хронической бессоннице иногда бывает необходим длительный курс, который проводят под наблюдением врача. Поскольку показания к длительному курсу пока не определены, лучше начать с нескольких коротких курсов. В конце каждого из них постепенно снижают дозу, и затем какое-то время (1-3 нед, в зависимости от T1/2 препарата и его активных метаболитов и от скорости снижения дозы) больной не получает снотворных вообще. Это позволяет определить как необходимость снотворных, так и их эффект. Полезно также каждые 3-6 мес проверять, нуждается ли (и в какой степени) больной в снотворных средствах. У пожилых при приеме снотворных часто наблюдаются спутанность сознания и падения, и поэтому дозы у них должны быть особенно низкими. Если больной предпочитает психотерапию и другие немедикаментозные методы, то тем не менее целесообразно первое время принимать снотворные 2-3 раза в неделю. ^

IV. Отравление и злоупотребление

см. гл. 12, п. IV, гл. 14, п. V.Б, гл. 19, п. III.Д и гл. 20, пп. IV.Б.1 и VI.Б.4.а.1.

Литература

1. Akerstedt, T. Sleepiness as a consequence of shift work. Sleep 11:17-34, 1988.

2. Aldrich, M. S. Automobile accidents in patients with sleep disorders. Sleep 12:487-494, 1989.

3. Balter, M. B., Uhlenhuth, E. H. The beneficial and adverse effects of hypnotics. J. Clin. Psychiatry 52:16-23, 1991.

4. Dement, W. C. The proper use of sleeping pills in the primary care setting. J. Clin. Psychiatry 53 (12[Suppl]):50-56, 1992.

5. Dement, W. C., Mitler, M. M. It's time to wake to the importance of sleep disorders. J.A.M.A. 269:1548-1550, 1993.

6. Ford, D. E., Kamerow, D. B. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders: An opportunity for prevention? J.A.M.A. 262:1479-1484, 1989.

7. Gallup Organization. Sleep in America. Princeton, NJ: National Sleep Foundation, 1991.

8. Jacques, C. H. M., Lynch, J. C., Samkoff, J. S. The effects of loss of sleep on cognitive performance of resident physicians. J. Fam. Pract. 30:223-229, 1990.

9. Jick, H., Hunter, J. R., et al. Sedating drugs and automobile accidents leading to hospitalization. Am. J. Public Health 71:1399-1400, 1981.

10. Johnson, L. C., Spinweber, C. L. Good and poor sleepers differ in Navy performance. Milit. Med. 148:727-731, 1983.

11. Lauber, J. K., Kayten, P. K. Sleepiness, circadian dysrhythmia, and fatigue in transportation system accidents. Sleep 11:503-512, 1988.

12. Martikainen, K., Urponen, H., et al. Daytime sleepiness: A risk factor in community life. Acta Neurol. Scand. 86:337-341, 1992.

13. Salzman, C., Fisher, J., et al. Cognitive improvement following benzodiazepine discontinuation in elderly nursing home residents. Int. J. Geriatr. Psychiatry 7:89-93, 1992.

14. Shader, R. I., Greenblatt, D. J., Balter, M. B. Appropriate use and regulatory control of benzodiazepines. J. Clin. Pharmacol. 31:781-784, 1991.

15. Walsh, J. K., Mahowald, M. W. Avoiding the blanket approach to insomnia: Targeted therapy for specific causes. Postgrad. Med. 90:211-224, 1991.

Авторы благодарны У. Мендельсону за внимательное прочтение главы.

Таблица 21.1. Советы по приготовлению ко сну

Не укладывайтесь и не пытайтесь заснуть, если не хотите спать. Старайтесь не спать днем, даже когда хочется. Не ложитесь слишком рано. Если вы страдаете болями - примите болеутоляющее. Боль мешает спать. Соблюдайте режим питания. Не наедайтесь перед сном, но и не ложитесь спать на пустой желудок. После 16:00 не пейте напитков с кофеином (шоколад, кофе, чай, тонизирующие прохладительные напитки). Напротив, чашка горячего напитка без кофеина с печеньем действует успокаивающе, вызывает дремоту. По меньшей мере 2-3 раза в неделю занимайтесь физическими упражнениями. В то же время избегайте интенсивных нагрузок за 4-5 ч до сна. Хорошо вечером прогуляться пешком или покататься на велосипеде - это действует умиротворяюще. Спальня - не место для стрессов и конфликтов. Попытайтесь на ночь расслабиться - для этого хороши теплая ванна, массаж, не слишком бурный секс, медитация, интересная (но не возбуждающая) книга. Попробуйте дыхательную гимнастику. При этом дыхание должно быть медленное, глубокое, брюшное: на вдохе диафрагма опускается, на выдохе - поднимается. Сделайте 10 таких вдохов, старайтесь, чтобы вдохи становились все реже. Повторите эту последовательность несколько раз, с каждым разом все более расслабляясь. Хорошо также представить себе успокаивающую сцену (например, теплый летний вечер за городом), явственно вообразить звуки, запахи, дуновение ветра. О способах психической релаксации и борьбы со стрессом см. также гл. 25 и приложение III. Выработайте правила отхода ко сну и следуйте им. Приучите себя ложиться в одно и то же время. Если же вы не можете заснуть в течение получаса, то лучше немного почитайте или посмотрите телевизор. Некоторым помогает ненадолго выйти из спальни и лечь опять, только когда захочется спать. Старайтесь вставать в одно и то же время. Спите на жестком матрасе. Температура в спальне должна быть комфортной. Устраните посторонние звуки, если только вам не нравится тихий равномерный успокаивающий шум. Полезен свежий воздух. Если воздух в спальне слишком сухой - поставьте в ней увлажнитель

Таблица 21.2. Бензодиазепины, применяющиеся в качестве снотворных в США
^ Международное название	Торговое название	Содержание действующего начала в таблетке, мг	Продолжительность действия
Квазепам	Дорал	7,5; 15	Длительная
Темазепам	Ресторил	7,5; 15; 30	Средняя
Триазолам	Халцион	0,125; 0,25	Короткая
Флуразепам	Далман	15; 30	Длительная
Эстазолам	Просом	1; 2	Средняя

medznate.ru

^