- •Учебник по психиатрии р. Шейдера
- •Вступление Авторы
- •Предисловие
- •От редактора
- •От редактора перевода
- •Глава 1. Введение.
- •Литература
- •Глава 2. Психиатрическое обследование
- •I. Общие сведения.
- •II. Паспортные данные, внешний вид, поведение, отношение к обследованию.
- •III. Жалобы.
- •IV. Речь.
- •V. Когнитивные функции.
- •VI. Содержание мышления.
- •VII. Эмоциональная сфера
- •VIII. Критика к своему состоянию.
- •Литература
- •Глава 3. Диссоциативные, соматоформные и параноидные расстройства
- •I. Диссоциативные и соматоформные расстройства (истерические расстройства, истерический невроз, истерия).
- •II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
- •III. Дисморфомания
- •IV. Параноидные состояния (от греч. Para - около и nous - разум).
- •Литература
- •Глава 4. Делирий и деменция
- •I. Общие сведения.
- •II. Делирий
- •III. Деменция
- •Литература
- •Глава 5. Навязчивые состояния
- •I. Общие сведения
- •II. Виды навязчивостей
- •III. Психастеническая (ананкастная) психопатия (в мкб-10 и dsm-IV - обсессивно-компульсивное расстройство личности).
- •IV. Невроз навязчивых состояний (в мкб-10 и dsm-IV - обсессивно-компульсивное расстройство)
- •Литература
- •Глава 6. Реакция утраты
- •Литература
- •Глава 7. Изоляция
- •I. Определение.
- •II. Принципы устройства изолятора.
- •III. Теоретическое обоснование.
- •IV. Методика
- •V. Неоправданное использование изоляции.
- •VI. Побочные эффекты.
- •VII. Правовые аспекты изоляции.
- •VIII. Правила изоляции.
- •Литература
- •Глава 8. Фиксация
- •I. Методы
- •II. Теоретическое обоснование.
- •III. Противопоказания
- •IV. Методика
- •V. Осложнения
- •VI. Снятие фиксации
- •VII. Правовые аспекты фиксации
- •Литература
- •Глава 9. Расстройства пищевого поведения
- •I. Введение
- •II. Симптоматика расстройств пищевого поведения
- •III. Нервная анорексия
- •IV. Нервная булимия
- •V. Компульсивное переедание
- •VI. Патологическое срыгивание
- •Литература
- •Глава 10. Изнасилование
- •I. Психическая реакция на изнасилование.
- •II. Возрастные особенности.
- •III. Помощь
- •IV. Дополнительная помощь.
- •V. Психология насильника.
- •VI. Гомосексуальное изнасилование
- •Литература
- •Глава 11. Гипноз
- •Литература
- •Глава 12. Зависимость от транквилизаторов и снотворных
- •I. Общие сведения.
- •II. Диагностика
- •III. Лечение.
- •IV. Бензодиазепиновая зависимость
- •Литература
- •Глава 13. Опиоидная зависимость
- •I. Общие сведения об опиоидах.
- •II. Отравление
- •III. Абстинентный синдром и плановая отмена
- •IV. Длительное лечение.
- •Литература
- •Глава 14. Экстренные соматические состояния. Отравление психотропными препаратами
- •I. Соматическое обследование и переводной эпикриз
- •II. Экстренные и неотложные состояния у психически больных
- •III. Лечение некоторых экстренных состояний
- •IV. Отравления психотропными препаратами
- •V. Отравления отдельными психотропными препаратами
- •Литература
- •Глава 15. Электросудорожная терапия
- •I. Показания
- •II. Осложнения и достоинства метода
- •III. Методика
- •IV. Механизмы действия электросудорожной терапии.
- •V. Дополнительные замечания.
- •Литература
- •Глава 16. Лекарственные взаимодействия психотропных средств
- •I. Общие сведения
- •II. Нейролептики
- •III. Ингибиторы мао
- •IV. Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты смешанных групп
- •V. Ингибиторы обратного захвата серотонина
- •VI. Литий
- •VII. Бензодиазепины
- •VIII. Карбамазепин
- •IX. Вальпроевая кислота
- •Литература
- •Глава 17. Предотвращение самоубийства
- •I. Оценка риска самоубийства
- •II. Признаки повышенного риска самоубийства
- •III. Биохимические аспекты
- •IV. Предотвращение самоубийства.
- •V. Правовые и моральные стороны.
- •Литература
- •Глава 18. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью
- •I. Клиническая картина
- •II. Распространенность и прогноз
- •III. Этиология
- •IV. Диагностика
- •V. Лечение
- •VI. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых
- •Литература
- •Глава 19. Алкоголизм
- •I. Общие сведения
- •II. Диагностика
- •III. Лечение
- •IV. Врожденная непереносимость этанола
- •Литература
- •Глава 20. Алкогольный абстинентный синдром
- •Глава 21. Бессонница
- •I. Диагностика
- •II. Снотворные средства
- •III. Рекомендации по назначению снотворных
- •IV. Отравление и злоупотребление
- •Литература
- •Глава 22. Депрессия
- •I. Общие сведения
- •II. Клиническая картина
- •III. Распространенность
- •IV. Этиология
- •V. Течение и прогноз
- •VI. Диагностика депрессий
- •VII. Дифференциальный диагноз
- •VIII. Лечение
- •IX. Атипичная, сезонная и другие формы депрессии
- •X. Депрессия у пожилых
- •XI. Суицидальные намерения при депрессии
- •Литература
- •Глава 23. Маниакально-депрессивный психоз
- •I. Общие сведения
- •II. Диагностика
- •III. Наследование, распространенность и течение
- •IV. Лечение
- •V. Дополнительные замечания
- •Литература
- •Глава 24. Медикаментозное лечение при психопатиях
- •I. Общие сведения
- •II. "Нормальная" личность и патология личности
- •III. Патологические свойства личности и психопатии
- •V. Недостатки и ограничения медикаментозного лечения
- •VI. Определение показаний к медикаментозному лечен
- •VII. Психологические стороны медикаментозного лечения
- •Литература
- •Глава 25. Тревожные состояния
- •I. Общие сведения
- •II. Формы тревоги
- •III. Стресс
- •IV. Тревожные расстройства
- •Литература
- •Глава 26. Тик
- •I. Общие сведения
- •II. Клиническая картина и классификация
- •III. Течение
- •IV. Сочетаемость с другими заболеваниями
- •V. Распространенность
- •VI. Наследственность
- •VII. Этиология и патогенез
- •VIII. Дифференциальный диагноз
- •IX. Диагностические методы
- •X. Лечение
- •Литература
- •Глава 27. Шизофрения
- •I. Общие сведения
- •II. Распространенность, наследование, этиология и патогенез шизофрении
- •III. Клиническая картина и диагностика шизофрении
- •IV. Дифференциальный диагноз
- •V. Течение и прогноз
- •VI. Лечение шизофрении
- •Литература
II. Нейролептики
У препаратов этого класса (производных фенотиазина, бутирофенона и др.), как правило, широкий терапевтический диапазон, так что изменение их метаболизма обычно не приводит ни к снижению терапевтического эффекта, ни к нарастанию токсического. Однако если и дальше будет сохраняться тенденция использовать минимальные дозы нейролептиков, то будет важным любой фактор, способствующий снижению их сывороточной концентрации. Некоторые нейролептики влияют на метаболизм других препаратов (трициклических антидепрессантов, фенитоина), что в ряде случаев имеет клиническое значение. Однако чаще приходится сталкиваться с токсическими эффектами, обусловленными фармакодинамическими взаимодействиями нейролептиков с другими лекарственными средствами. А. Чтобы уменьшить вероятность экстрапирамидных расстройств, иногда вместе с нейролептиками назначают антипаркинсонические средства из группы центральных M-холиноблокаторов (бензатропин, бипериден, тригексифенидил) (см. гл. 27, п. VI.Б.5.в). Если при этом используются относительно слабые нейролептики (хлорпромазин, тиоридазин и др.), то суммация M-холиноблокирующих эффектов может привести к интоксикации (психоз, паралитическая непроходимость кишечника). Пока не ясно, влияют ли M-холиноблокаторы на эффективность нейролептиков - скорее всего, нет. Б. Противосудорожные нормотимические средства. Карбамазепин вызывает индукцию микросомальных ферментов печени и снижает сывороточную концентрацию нейролептиков. В результате может уменьшиться и эффект последних, однако прямой зависимости здесь нет; важное значение имеет доза нейролептика, наличие у него активных и токсических метаболитов, характер заболевания, сопутствующая терапия. Вальпроевая кислота замедляет метаболизм хлорпромазина, но не влияет на метаболизм галоперидола. Хлорпромазин замедляет метаболизм фенитоина. Такое же влияние на метаболизм фенитоина оказывают прохлорперазин и тиоридазин, хотя далеко не всегда. Галоперидол не влияет на сывороточную концентрацию фенитоина, однако фенитоин может снизить сывороточную концентрацию галоперидола и клозапина. Нейролептики (в частности, локсапин) могут снижать порог судорожной готовности и, таким образом, выступать в качестве антагонистов фенитоина. В. Трициклические антидепрессанты и флуоксетин повышают сывороточную концентрацию некоторых нейролептиков. Имипрамин и нортриптилин повышают сывороточную концентрацию хлорпромазина. Флуоксетин замедляет метаболизм галоперидола и, вероятно, других нейролептиков, поскольку все они метаболизируются по окислительному пути. Кроме того, флуоксетин через непрямые механизмы может угнетать дофаминергическую передачу, на которую и действуют нейролептики (непрямой синергизм); это усиливает экстрапирамидные побочные эффекты. Галоперидол, тиотиксен, хлорпромазин, перфеназин и флуоксетин ингибируют метаболизм имипрамина, дезипрамина и нортриптилина. Тиоридазин повышает сывороточную концентрацию дезипрамина. Сочетание антидепрессантов с нейролептиками используют обычно при психотической форме депрессии, а также при шизофрении с выраженной депрессивной симптоматикой. Повышение уровня трициклических антидепрессантов может сопровождаться M-холиноблокирующими эффектами (запоры, паралитическая кишечная непроходимость, удлинение интервалов PQ и QT на ЭКГ), поэтому желательно следить за уровнем антидепрессантов в крови. Нейролептики, как правило, имеют широкий терапевтический диапазон, поэтому повышение их уровня не так опасно. Исключение составляет флуоксетин, с которым нейролептики могут взаимодействовать на фармакодинамическом уровне. Г. Описано два типа осложнений, обусловленных взаимодействиями между нейролептиками и гипотензивными средствами: острая спутанность сознания и усиление либо подавление гипотензивного действия. Хлорпромазин - мощный блокатор альфа1-адренорецепторов - может усилить гипотензивный эффект каптоприла (вероятно, и других ингибиторов АПФ), пропранолола и метилдофы. При взаимодействии галоперидола с пропранололом тоже возможна выраженная артериальная гипотония. При сочетании хлорпромазина и метилдофы возможна как гипотония, так и гипертония. При введении хлорпромазина может уменьшаться гипотензивный эффект гуанетидина, так как хлорпромазин блокирует обратный захват норадреналина. У галоперидола и тиотиксена этот эффект выражен меньше, у молиндона - отсутствует. Бетанидин, дебризохин и гуанадрел, механизм действия которых такой же, как у гуанетидина, могут взаимодействовать с нейролептиками аналогичным образом. Д. Самое опасное осложнение одновременного применения нейролептиков и бензодиазепинов - это угнетение дыхания, возникающее при сочетании с бензодиазепинами клозапина. При применении других нейролептиков подобных осложнений не развивается, и в комбинации с бензодиазепинами их используют часто. При сочетании алпразолама с фторфеназином или галоперидолом может повыситься концентрация последних в сыворотке. Если необходимо усилить седативный эффект нейролептиков, то лучше не повышать их дозу, а добавить к лечению препарат группы бензодиазепинов. Е. При сочетании с нейролептиками лития возможна энцефалопатия - сонливость, гипертермия, спутанность сознания, экстрапирамидная и мозжечковая симптоматика. В большинстве известных случаев энцефалопатия развивалась при сочетании лития с галоперидолом, но описана и при сочетании лития с тиоридазином, перфеназином и тиотиксеном. Большое количество сообщений об энцефалопатии при комбинации лития с галоперидолом, возможно, связано с тем, что именно эта комбинация используется чаще других. Как бы то ни было, назначать литий в сочетании с галоперидолом следует с осторожностью, хотя многие больные хорошо переносят эту комбинацию. Ж. Другие средства. Антацидные средства, циметидин, противодиарейные средства могут ухудшить всасывание нейролептиков в ЖКТ. Циметидин снижает метаболизм клозапина, что может приводить к интоксикации. Буспирон может вызывать повышение сывороточной концентрации галоперидола. Этанол усиливает седативный эффект некоторых нейролептиков, а иногда усугубляет экстрапирамидную симптоматику. ^