Глава 19. Алкоголизм

Д. Сироло, Р. Шейдер, Э. Сироло, Д. Гринблат, Л. фон Мольтке

I. Общие сведения

Алкоголизм наносит серьезный ущерб здоровью американцев. Согласно Седьмому специальному отчету Конгресса США по проблеме "Алкоголизм и здоровье" (1990), алкоголизмом страдают 10,5 млн американцев, а 7,2 млн злоупотребляют алкоголем, но еще не проявляют алкогольной зависимости. Объединенный комитет Национального совета по алкогольной и лекарственной зависимости и Американское наркологическое общество определяют алкоголизм как первичное хроническое прогрессирующее заболевание с возможным летальным исходом, на развитие и проявление которого влияют генетические, психосоциальные факторы и условия окружающей среды. Для алкоголизма характерны утрата самоконтроля, тяга к спиртному, продолжение употребления алкоголя несмотря на неблагоприятные последствия, когнитивные нарушения (отрицание пристрастия к спиртному). Эти изменения могут быть постоянными или периодическими. С 1981 г. потребление спиртного на душу населения в США стало несколько снижаться, но алкоголизм по-прежнему занимает первое место среди всех наркоманий. Вероятность развития злоупотребления алкоголем в течение жизни достигает 10-15%. Настоящая глава посвящена алкоголизму, а следующая - абстинентному синдрому. Наш подход основан на представлении об алкоголизме как полиэтиологическом социальном и медицинском явлении, которое требует своевременной диагностики и индивидуализированного лечения. Врач общей практики должен быть знаком с методами индивидуальной, семейной и групповой психотерапии, с приемами работы общества "Анонимные алкоголики" (см. гл. 19, п. III.Г), с принципами медикаментозного лечения; нужно также знать, когда обратиться за помощью к специалистам. Главная задача лечения - добиться того, чтобы больной полностью бросил пить. Для этого врачу необходимо подробно разобраться в переживаниях и мыслях больного, его взаимоотношениях с окружающими, истории развития пристрастия к алкоголю. Важно также выяснить сопутствующие состояния (тревожность, семейный тремор, депрессия, шизофрения и др.), так как от этого зависит, в частности, медикаментозное лечение. ^

II. Диагностика

Диагностические критерии алкогольной зависимости приведены в табл. 19.1. Сбор анамнеза обычно начинают с вопросов: "Вам кто-нибудь когда-нибудь говорил, что вы злоупотребляете алкоголем? А сами вы об этом когда-либо задумывались?" Утвердительный ответ позволяет поставить предварительный диагноз алкоголизма. Выясняют также, какое количество спиртного вызывает опьянение и не увеличилось ли это количество в последнее время (признак толерантности). Подробно расспрашивают больного о его работе, об отношениях в семье, ищут признаки физической зависимости (тремор, проявления абстинентного синдрома). Предложена система стандартизованного опроса [5]. Больному предлагают ответить на четыре вопроса: "Вам никогда не кажется, что пора бросить пить?", "Вам не надоедают окружающие своей критикой по поводу пьянства?", "Вы не испытываете чувство вины из-за своего пьянства?", "Вам никогда не хотелось опохмелиться?". Вероятность алкоголизма при утвердительном ответе на два или три вопроса достигает 90%. Широко используется Мичиганский тест на алкоголизм, состоящий из 25 вопросов, направленных на выявление психосоциальных последствий алкоголизма (имеются также сокращенные варианты из 13 или 10 вопросов). Шкала Мак-Эндрю, которая содержит 49 вопросов из Миннесотского многофакторного личностного опросника (MMPI), тоже широко принята в качестве метода предварительной диагностики. ^ А. Алкоголизм как болезнь. Алкоголизм - сложное заболевание с биологическими, психологическими и социальными составляющими. Рассматривать алкоголизм именно как болезнь целесообразно с разных точек зрения. Если человек осознает, что он болен, то легче убедить его в необходимости лечения, а также помочь ему преодолеть поглощающее, иногда навязчивое чувство вины. Кроме того, говорить о болезни можно более прямо и открыто, чем о пороке. С представлениями о том, что алкоголизм - это болезнь, согласуются и данные о наследственной предрасположенности к алкоголизму. Она встречается чаще всего у мужчин, рано начавших пить, с быстрым развитием толерантности и физической зависимости и проявляющих антисоциальное поведение уже в детстве и юности. Существует предположение о том, что ген D2-рецептора представлен большим числом аллелей A1 и что предрасположенность к алкоголизму коррелирует с наличием по крайней мере одного из этих аллелей. Представление об алкоголизме как о болезни вовсе не означает, что алкоголизм обусловлен какой-то одной причиной, на которую и должно быть направлено лечение. Кроме того, не следует думать, что больной алкоголизмом не способен контролировать употребление спиртного и свое поведение. Как и при большинстве заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертония), поведение больного сильно влияет на течение болезни. Даже в том случае, когда злоупотребление алкоголем обусловлено иной психической болезнью, со временем оно неизбежно выступает на первый план. ^ Б. Алкоголизм и психические заболевания. Алкоголизм часто сочетается с иными психическими заболеваниями, которые могут быть как его причиной, так и следствием. Есть данные о том, что больные алкоголизмом чаще страдают депрессией (см. гл. 22, п. III.Б и гл. 23), а в их семьях выше частота аффективных расстройств. В то же время, по иным данным, распространенность аффективных расстройств среди больных алкоголизмом такая же, как и среди населения в целом. Обычно депрессия развивается в результате постоянного злоупотребления алкоголем, реже, напротив, приводит к нему. Нередко преходящая депрессия возникает после того, как больной бросает пить. Часто именно депрессия побуждает больных обратиться за помощью. Больные алкоголизмом чаще совершают самоубийства (см. гл. 17, п. II.Б.3), особенно после жизненных утрат и потрясений. Алкоголизм нередко сочетается с шизофренией и другими психозами - инволюционной депрессией, органическим психосиндромом, МДП. Маниакальные приступы часто сочетаются с запоями. В специализированных клиниках для лечения больных алкоголизмом самые частые сопутствующие диагнозы - это МДП, депрессия и шизофрения, а в наркологических стационарах - депрессия и тревожные расстройства. Тщательная диагностика сопутствующих психических расстройств - важнейшая предпосылка для правильного лечения больного алкоголизмом. ^ В. Комплексный подход необходим как в диагностике, так и в лечении. В ведении больного должны участвовать врач и медсестра, специализирующиеся в лечении алкогольного абстинентного синдрома и алкоголизма. Часто больные алкоголизмом предъявляют лишь общие жалобы, и поэтому для правильного диагноза необходима особая настороженность. Обычные сопутствующие состояния - артериальная гипертония, пневмонии, желудочно-кишечные заболевания, импотенция, бессонница и нейропатии. От 12 до 60% больных терапевтических стационаров (в зависимости от типа учреждения и обслуживаемого контингента) злоупотребляют алкоголем. В этих обстоятельствах роль врача общей практики трудно переоценить. Чувствительный показатель влияния алкоголя на печень - активность сывороточной гамма-глутамилтрансферазы. После потребления больших количеств алкоголя эта активность, как правило, остается повышенной (более 30 ед/л) в течении 4-5 нед. В отсутствие других причин повышенная активность гамма-глутамилтрансферазы может быть признаком алкоголизма. Кроме того, она может указывать на скрываемое употребление алкоголя в процессе лечения. В то же время активность гамма-глутамилтрансферазы возрастает и при поражениях печени другой этиологии, а также при ожирении, воспалительных заболеваниях кишечника, болезнях щитовидной железы, сахарном диабете, панкреатите, ОПН, травмах, приеме высоких доз бензодиазепинов или фенитоина. Для выявления алкоголизма используются и другие биохимические показатели и их сочетания, но ни один из этих методов не стал общепризнанным. В диагностике и лечении должен участвовать психиатр. Кроме того, важную роль в работе с семьей и социальной реабилитации играют психологи и социальные работники. Неоценимую помощь способны оказать выздоровевшие больные, в том числе члены общества "Анонимные алкоголики". Они не только могут дать важнейшие советы, но также собственным примером доказывают реальность исцеления и способствуют включению выздоравливающего в социальную среду. Большинство психиатров, ведущих амбулаторный прием, считают участие коллектива специалистов нецелесообразным. В таком случае психиатр должен взять на себя сразу несколько функций: выявить возможные соматические заболевания и направить больного к соответствующему специалисту, организовать семейную психотерапию, способствовать тому, чтобы больные регулярно посещали собрания и активно участвовали в деятельности групп психологической поддержки типа "Анонимные алкоголики". ^