VI. Снятие фиксации

Снятие фиксации - шаг не менее ответственный, чем ее наложение. Как и изоляцию (см. гл. 7, п. IV.Д), фиксацию надо отменять постепенно, обговаривая с больным каждое последующее послабление и постоянно оценивая его психическое состояние. Надо быть готовым к тому, что после снятия фиксации может на какое-то время потребоваться ее возобновление - так больному легче привыкать к "свободе". Однако недопустимы непоследовательные, непродуманные, неожиданные для больного действия (по типу "то отвяжем, то привяжем"). ^

VII. Правовые аспекты фиксации

Правовые аспекты фиксации такие же, как и для изоляции (см. гл. 7, п. VII). По мнению некоторых специалистов, если больного в сознании принудительно фиксируют, то следует немедленно составить протокол о взятии под стражу. Законодательное оформление фиксации - вопрос животрепещущий. Фиксация - источник неприятных переживаний для больного, семьи, персонала отделения. Фиксацию следует назначать только после подробного обсуждения; показания к фиксации, ее эффект, соображения лечащего врача - все это должно быть подробно записано в истории болезни.

Литература

1. Bursten, B. Using mechanical restraints on acutely disturbed psychiatric patients. Hosp. Community Psychiatry 26:757-759, 1975.

2. Carmel, H., Hunter, M. Compliance with training in managing assaultive behavior and injuries from inpatient violence. Hosp. Community Psychiatry 41:558-560, 1990.

3. Guirguis, E. F., Durost, H. B. The role of mechanical restraints in the management of disturbed behavior. Can. Psychiatr. Assoc. J. 23:209-218, 1978.

4. Hay, D., Cromwell, R. Reducing the use of full-leather restraints on an acute adult inpatient ward. Hosp. Community Psychiatry 31:198-200, 1980.

5. Mallya, A. R., Roos, P. D., Roebuck-Colgan, K. Restraint, seclusion, clozapine. J. Clin. Psychiatry 53:395-397, 1992.

6. Miller, W. H., Resnick, M. P. Restraining the violent pregnant patient. Am. J. Psychiatry 148:269, 1991.

7. Raskin, V. D., Dresner, N., Miller, L. N. Risks of restraints versus psychotropic medication for pregnancy. Am. J. Psychiatry 148:1760, 1991.

8. Rosen, H., DiGiacomo, J. N. The role of physical restraint in the treatment of psychiatric illness. J. Clin. Psychiatry 39:228-232, 1978.

9. Soloff, P. H. Behavioral precipitants of restraint in the modern milieu. Compr. Psychiatry 19:179-184, 1978.

10. Tardiff, K. (ed.). The psychiatric uses of seclusion and restraint. Task Force Report No. 22. Washington, DC: American Psychiatric, 1984.

11. Tardiff, K. Concise guide to assessment & management of violent patients. Washington, DC: American Psychiatric, 1989.

medznate.ru

^

Глава 9. Расстройства пищевого поведения

У. Эграс

I. Введение

Пищевое поведение человека - вкусовые предпочтения, диета, режим питания - зависит от культурных, социальных, семейных, биологических факторов. Нередко под давлением общепринятых представлений человек преодолевает естественную неприязнь, например, к горькому вкусу или неприятному запаху пищи (как у некоторых сортов сыра); с другой стороны, местные деликатесы иногда вызывают отвращение у иностранцев. Тем не менее любое общество признает самые разнообразные вкусовые пристрастия, в том числе необычные (при беременности). У детей пищевые пристрастия могут сильно меняться на протяжении дня - вплоть до того, что во время еды ребенок иногда отказывается от всех блюд, кроме одного. Однако на протяжении более длительного времени пищевые пристрастия у детей далеко не так изменчивы. Бывает, что у ребенка по нескольку месяцев (а то и лет) сохраняется отвращение к какому-либо продукту. При некоторых психических заболеваниях пищевое поведение меняется. Например, при депрессии интерес к пище обычно уменьшен, аппетит снижен, и больные худеют (см. гл. 22, п. II.А); реже аппетит повышен, что часто сопровождается сонливостью и гиперсомнией. При тревожных расстройствах (см. гл. 25) тоже возможно как снижение аппетита и похудание, так и усиление аппетита (иногда - с постоянным "нервным" поеданием готовых кулинарных продуктов, уличных пирожков, сэндвичей). Отказ от пищи наблюдается при фобиях (обычно - из-за страха поперхнуться); такие больные едят лишь жидкую или нарезанную мелкими кусочками пищу. Кроме того, отказ от еды может быть обусловлен параноидным бредом (например, бредом отравления). В регуляции пищевого поведения участвуют несколько медиаторных систем. Так, серотонин вызывает чувство сытости, поэтому высокий уровень серотонина приводит к прекращению приема пищи. Продолжительность приема пищи регулируют, видимо, и другие медиаторы, например полипептиды (холецистокинин и др.). Адренергические вещества могут как усилить, так и подавить пищевое влечение, в зависимости от состояния организма. Опиоидные и дофаминергические вещества обеспечивают чувство удовольствия от еды. Поскольку механизмы регуляции пищевого поведения многочисленны, то на него могут влиять самые разные психотропные препараты. Так, фенотиазины вызывают прибавку в весе - частое и неприятное осложнение терапии у больных шизофренией, которым фенотиазиновые нейролептики иногда требуются годами. Резкую прибавку в весе могут вызвать трициклические антидепрессанты - видимо, за счет усиления аппетита. В то же время при расстройствах пищевого поведения эти средства, как ни странно, часто снижают аппетит. Бензодиазепины могут повышать потребление пищи, иногда приводя к ожирению. Амфетамины, используемые в основном при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью (см. гл. 18), реже - при стойкой депрессии, снижают аппетит, вызывая похудание. Это их свойство используют для лечения ожирения (применяют, в частности, фенфлурамин - амфетамин, усиливающий выброс серотонина из центральных синапсов и не вызывающий физическую зависимость). Сильно влияют на пищевое поведение сложившиеся в обществе представления о красоте, особенно женской. В слаборазвитых странах достоинством женщины считается полнота. В развитых же странах сейчас мода на стройную фигуру. Замечено, что на Западе большинство девочек-подростков считают себя толстыми и боятся потолстеть еще (у мальчиков такие опасения бывают редко). Многие старшеклассницы время от времени "садятся на диету", чтобы похудеть и стать стройнее. Однако, хотя такие самоограничения в еде могут быть очень жесткими, истинные расстройства пищевого поведения все же гораздо более редки. Эти расстройства, видимо, следует рассматривать как отдельные психопатологические состояния, обусловленные не только заботой о своей фигуре и самоограничением в еде, но и другими причинами. Причины эти пока известны мало (возможно, это генетические факторы, семейные традиции, предрасположенность к депрессии, личностные особенности, в том числе психопатии). Выделяют три вида расстройств пищевого поведения (в порядке возрастания распространенности): нервную анорексию, нервную булимию и компульсивное переедание. Последнее часто сочетается с ожирением. У грудных детей встречается еще одно состояние из этой группы - патологическое срыгивание, которое тоже рассмотрено в данной главе. [Примечание редактора оригинала: некоторые авторы относят к расстройствам пищевого поведения пищевые извращения (в частности, геофагию). Однако у взрослых они встречаются редко, и поэтому мы их здесь не рассматриваем.] Нервная анорексия и патологическое срыгивание в отсутствие лечения могут привести к смерти. Основные три расстройства пищевого поведения (как и чрезмерная забота о собственной фигуре) гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. В последние 30 лет их распространенность возросла. Основные проявления этих расстройств - боязнь полноты, самоограничение в еде, приступы обжорства и разгрузки. ^