III. Лечение

Результаты терапии зависят от решимости больного бросить пить, от длительности алкоголизма и количества употребляемого алкоголя, от психологической поддержки и доступности различных методов лечения. Наибольшая частота выздоровлений (около 75%) отмечена среди тех, кто признает свою болезнь и получает необходимую финансовую и психологическую поддержку, в том числе в семье. ^ А. Многим помогает индивидуальная психотерапия. При алкоголизме она имеет некоторые особенности. В начальной стадии она носит конкретный и сиюминутный характер: главные задачи - помочь больному справиться с непосредственными психологическими и жизненными сложностями, возникшими из-за пьянства, и не дать ему снова запить. Рекомендуются также методики, направленные на сдерживание агрессии, психическая релаксация и т. п. Первая стадия психотерапии - решающая в установлении терапевтического контакта. Наиболее эффективна на этой стадии активная, руководящая позиция психотерапевта. Прежде всего возникает вопрос, обязательно ли добиваться полного прекращения употребления спиртных напитков. С нашей точки зрения, именно полное воздержание должно быть целью лечения. Хотя некоторые больные после лечения способны ограничивать употребление алкоголя, невозможно предугадать, кто сможет пить умеренно, а кто - нет. Есть основания предполагать, что чем дальше зашло заболевание, тем менее вероятен такой самоконтроль. Что касается эпизодов употребления спиртного во время лечения, то мы применяем гибкий подход. Нереалистично ожидать, что больной сразу бросит пить, хотя цель - полное воздержание - остается неизменной. Отдельные выпивки - не показание к госпитализации. Лучше, если психотерапевт выяснит и обсудит с больным все сопутствующие обстоятельства. В результате больной лучше осознает, какие ситуации и особенности настроения чреваты срывом. Надо исходить из того, что алкоголизм - хроническое заболевание и рецидивы вполне вероятны. Если больной пришел на лечебный сеанс в состоянии опьянения, то, если нет необходимости в госпитализации, его отправляют домой, обеспечивая, если надо, сопровождение и транспорт. Подобные эпизоды могут дать полезную информацию о том, как ведет себя больной в состоянии опьянения, но сеанс приходится отложить. Одна из первоочередных задач состоит в том, чтобы преодолеть отрицание алкоголизма самим больным. Признать свою зависимость от спиртного, утрату самоконтроля, собственное бессилие означает удар по самолюбию. Сочувствие, теплые семейные отношения, участие в обществе "Анонимные алкоголики" часто помогают преодолеть реакцию отрицания. На ранней стадии лечения больному рассказывают об обществе "Анонимные алкоголики" и выясняют, как он относится к методам его работы. Чем лучше врач знаком с этим обществом, тем легче ему преодолеть предубеждения и отрицательные установки больного. С самого начала важно помочь больному изменить образ жизни. Хотя связь режима труда и отдыха со злоупотреблением алкоголем не доказана, многие считают, что хронические перегрузки и вследствие этого постоянно плохое настроение часто подталкивают к употреблению спиртного. Еще один провоцирующий фактор - постоянные семейные ссоры. Важное значение имеет духовная жизнь. Давно признано, что обретение новых жизненных ценностей облегчает воздержание от алкоголя. Некоторые религиозные группы успешно помогают больным алкоголизмом. Начав с психологической поддержки и директивных форм психотерапии, в дальнейшем постепенно переходят к методам, помогающим больному разобраться в себе, выработать критику к своему состоянию, укрепить волю. В соответствии с современными психодинамическими теориями, в основе наркомании и алкоголизма лежат дефекты "Эго" (см. гл. 1, п. I.Б). Считается, например, что слабость механизмов психологической защиты приводит к тревожности, депрессии, гневу и стыду, которые заглушаются наркотиками и алкоголем. Иногда важную роль отводят уязвленному самолюбию. Согласно такой точке зрения, некоторые слишком болезненно реагируют на критику или утрату своего достоинства (особенно в глазах идеализируемых лиц), в частности - при завышенном самомнении. Тогда возникают чувства гнева и стыда, и человек ищет выхода в алкоголе или наркотиках. Другие психодинамические теории уделяют особое внимание недостатку "любви к себе", пониженную устойчивость к стрессу и т. п. ^ Б. Групповая психотерапия при алкоголизме также довольно эффективна, хотя трудно отдать предпочтение какому-то определенному ее виду. Групповые занятия имеют преимущества перед индивидуальной психотерапией, при которой у некоторых больных возникают слишком сильные противоречивые чувства по отношению к лечащему врачу. Существует также мнение, что группа гораздо лучше, чем один терапевт, противостоит попыткам одного из ее членов отрицать или оправдать пьянство (механизмам психологической защиты типа отрицания и рационализации). На занятиях группы больной делится мыслями и советами с другими участниками, порой помогает им, и это повышает его самооценку и чувство собственного достоинства. Примеры тех, кто смог преодолеть тягу к спиртному и ведет устойчивый трезвый образ жизни, порой - после неоднократных срывов, вселяет надежду на собственное излечение. Больной может обсуждать с другими участниками группы то, о чем он постеснялся бы говорить в другой обстановке, одновременно приобретая или восстанавливая навыки общения. Наконец, групповые занятия играют и просветительную роль: больной может получить важную для него информацию о сущности алкоголизма и различных методах его лечения. ^ В. Семейная психотерапия. Важно не только как можно больше узнать о семье больного. Многие опытные врачи рассматривают семейную психотерапию как важный, а порой и основной метод лечения. Она может проводиться в разных формах - в виде сеансов для всей семьи, беседы с обоими супругами, сеансов для нескольких супружеских пар (или отдельно для групп из жен или мужей больных). Видимо, врачу, не работающему в специализированной клинике, надо прежде всего подробно ознакомиться с семейной обстановкой, а затем решить вопрос о необходимости и объеме семейной психотерапии. Существуют организации родственников больных алкоголизмом (например, "Дети алкоголиков"). Они появились одновременно с обществом "Анонимные алкоголики" (см. гл. 19, п. III.Г) и во многом с ней сходны. Члены этих организаций признают, что родственники больного бессильны перед его влечением к алкоголю и только упование на Бога может спасти от этого пагубного пристрастия. Что же касается самих родственников, то их задача - добиться независимости от больного (что, конечно, не означает ни равнодушия, ни враждебности). ^ Г. Общество "Анонимные алкоголики" объединяет около 1,6 млн больных алкоголизмом, в том числе бывших, из разных стран. Его задача - помочь больным в преодолении алкогольной зависимости. Основу программы этого общества составляют так называемые "Двенадцать ступеней" (см. табл. 19.2). По мере восхождения по этим ступеням больной признает наличие у себя тяжелого заболевания и приходит к необходимости полного отказа от алкоголя. Важнейшим условием излечения считается смирение, умение принять помощь других людей, познание себя. Человек, следующий программе "Двенадцать ступеней", постепенно избавляется от чувства вины и, помогая товарищам по несчастью, учится альтруизму. Общество "Анонимные алкоголики" проводит собрания разного типа. Одни - с выступлениями докладчиков - открытые, куда допускаются все желающие. Другие, закрытые, проводятся в небольших группах и предназначены для того, чтобы проходящие лечение могли поделиться мыслями и переживаниями личного характера. Специальные собрания проводятся для новичков. Особый вид собраний - это занятия по программе "Двенадцать ступеней". Обычно они закрытые и четко регламентированы. Каждое занятие посвящено одной из ступеней. Сначала зачитывается глава из "Двенадцати ступеней и двенадцати заветов", затем члены группы ее обсуждают. Иногда занятие проходит в более свободной форме. У общества "Анонимные алкоголики" имеется также разветвленная сеть структур, занимающихся социализацией больных, помощью малоимущим и т. п. Новичкам помогают выбрать куратора - члена общества "Анонимные алкоголики" с длительным стажем воздержания. В его задачи входят: 1) дружеское общение с новичком; 2) разъяснение ему принципов программы организации; 3) практические советы по воздержанию от спиртного; 4) психологическая поддержка на начальных этапах воздержания; 5) личный пример. В свою очередь, для самого куратора его задача становится важным психотерапевтическим фактором. Он наглядно видит последствия пьянства и лишний раз убеждается в эффективности программы общества "Анонимные алкоголики". Программа общества "Анонимные алкоголики" - мощное средство в борьбе с алкоголизмом, хотя само это общество не рассматривает свою программу как лечение. "Двенадцать ступеней" во многом похожи на стадии психотерапии. Первые ступени помогают осознать свою зависимость от алкоголя и признать утрату самоконтроля, последующие побуждают к самоанализу. В итоге патологические защитные механизмы уступают место зрелым формам реагирования. Общество "Анонимные алкоголики" предлагает многие практические советы, которые врач может и должен поддержать. На ранней стадии выздоровления рекомендуется избегать существенных жизненных перемен и новых интимных связей. План выздоровления прост: 1) не пить; 2) посещать собрания общества; 3) найти себе куратора. Особо подчеркивается роль отрицательных эмоций в срывах. Нужно избегать чувства голода, злости, одиночества и усталости, так как эти состояния побуждают к употреблению алкоголя. По мере увеличения периода трезвости все большее внимание уделяется воздействию на характер больного. Общество "Анонимные алкоголики" - неоценимое подспорье для больных алкоголизмом и врачей. Наркологи должны иметь сведения о ближайших местных группах общества "Анонимные алкоголики" и местах проведения их собраний. Эти группы различаются по составу участников (образовательному уровню, социально-экономическому статусу), категоричности установок, совместимости с различными формами терапии и возможности участия больных с сопутствующими заболеваниями, особенно таких, кто нуждается в лечении психотропными средствами. Полезно знать и о наличии специализированных групп (например, для врачей, женщин, молодежи, сексуальных меньшинств). Некоторые врачи снабжают больных информацией о собраниях групп общества "Анонимные алкоголики". Многим очень трудно решиться первый раз пойти на собрание. Иногда необходимо организовать телефонный разговор или личную встречу больного с активистом общества "Анонимные алкоголики". Такого рода помощь часто оказывают излечившиеся от алкоголизма врачи. ^ Д. Медикаментозное лечение. Лекарственные средства применяют для лечения сопутствующих алкоголизму психических расстройств. Однако психотропные препараты в этих случаях назначают особенно осторожно, учитывая склонность к злоупотреблению, риск передозировки, токсичность, взаимодействие с алкоголем. Кроме того, лекарственные средства используют для уменьшения потребности в алкоголе, лечения абстинентного синдрома и опьянения, устранения положительного подкрепления (удовольствия от приема алкоголя). Для оценки эффективности и безопасности некоторых препаратов (трициклических антидепрессантов и других средств, метаболизируемых путем окисления) необходимо следить за их уровнем в плазме. Хроническое употребление алкоголя может вызывать индукцию некоторых ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств. Ниже приведены сведения по использованию некоторых препаратов при алкоголизме. 1. Транквилизаторы. Бензодиазепины, безусловно, эффективны при абстинентном синдроме (см. гл. 20, пп. IV.Б.1-2). Менее ясна их роль при злоупотреблении алкоголем. Накапливаются сведения о том, что злоупотребление алкоголем часто возникает на фоне тревожности; не исключено, что иногда тревожные состояния служат причиной алкоголизма. Поэтому в тех случаях, когда тревожность не связана с алкогольным абстинентным синдромом, имеет смысл назначать средства с анксиолитическим действием - в первую очередь те, вероятность злоупотребления которыми невысока (обычно - бета-адреноблокаторы и буспирон). Однако при паническом расстройстве и некоторых формах социофобии их эффект непостоянен и недостаточен. Больные алкоголизмом часто начинают злоупотреблять бензодиазепинами, но иногда они все же показаны. Риск злоупотребления некоторыми из них особенно велик. В первую очередь это средства с коротким действием и быстрым развитием эйфорического эффекта (например, диазепам и алпразолам); они могут усиливать тягу к спиртному на начальных стадиях воздержания. Менее опасны галазепам, хлордиазепоксид, оксазепам, эффект которых развивается медленнее и сопровождается менее интенсивными субъективными ощущениями. Бензодиазепины выписывают малыми порциями, а за больными постоянно наблюдают. 2. Антидепрессанты. Депрессия при алкоголизме - серьезное осложнение, требующее энергичного вмешательства. Депрессия часто развивается в начале периода воздержания, но обычно она проходит через 2-3 нед и лишь изредка оказывается стойкой. Чаще же продолжительная депрессия бывает обусловлена: 1) сопутствующей истинной монополярной депрессией; 2) алкогольным поражением мозга; 3) психологическими и социальными последствиями пьянства (разрыв с близкими, потеря работы, утрата самоуважения, деморализация). От 6 до 21% больных алкоголизмом совершают самоубийства (средний показатель для населения в целом - 1%; см. гл. 17, п. II.Б.3). Если у больного после прекращения употребления спиртного развивается депрессия, то обычно мы в течение 3 нед ограничиваемся наблюдением и лишь затем назначаем антидепрессанты. Однако если депрессивные приступы были еще до развития алкоголизма (или в периоды длительного воздержания) и состояние больного по клинической картине сходно с этими приступами, то мы назначаем антидепрессанты, не дожидаясь 3 нед. Особых средств для лечения депрессии при алкоголизме нет, хотя лучше начать с ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина, сертралина и др.), так как они, по некоторым данным, уменьшают употребление алкоголя при ситуационном пьянстве и увеличивают период воздержания. Антидепрессанты иногда назначают и при тревожности. Однако нужно помнить, что при алкоголизме передозировка трициклических антидепрессантов или даже одного из более современных антидепрессантов, например амфебутамона, приводит к снижению порога судорожной готовности и может вызвать серьезные осложнения, вплоть до смертельного исхода. Ингибиторы МАО и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и т. п.) применяют, когда на фоне депрессии или дисфории возникают тревога, навязчивые страхи (например, социофобия), панические приступы. В этих случаях показаны также трициклические антидепрессанты, например доксепин. 3. По некоторым данным, литий уменьшает вероятность рецидивов и подавляет алкогольную эйфорию. Тем не менее при неосложненном алкоголизме литий применения не нашел. Его назначают при сочетании алкоголизма с МДП или монополярной депрессией, при наличии этих заболеваний в семейном анамнезе, а также при склонности к запоям. Изредка литий назначают больным с неконтролируемыми приступами ярости. При импульсивном поведении иногда эффективен карбамазепин (см. также гл. 24, п. IV.Б). 4. Злоупотребление нейролептиками почти не встречается, поэтому при тревожности и возбуждении у больных алкоголизмом нейролептики лучше бензодиазепинов. С другой стороны, лечение нейролептиками чаще сопровождается побочными эффектами (поздними нейролептическими гиперкинезами и др.). В сравнительном исследовании показано, что нейролептики эффективнее бензодиазепинов (последние применялись в низких дозах). Эти результаты нельзя считать вполне достоверными, так как существует перекрестная толерантность к алкоголю и бензодиазепинам (но не к алкоголю и нейролептикам). Мы не рекомендуем нейролептики при алкоголизме, кроме случаев его сочетания с теми психическими заболеваниями, при которых нейролептики являются основными препаратами (например, с шизофренией). ^ 5. Дисульфирам (Антабус) используют как дополнительное средство лечения алкоголизма. В сочетании с алкоголем дисульфирам вызывает так называемую антабусную реакцию, которая в легких случаях проявляется небольшим недомоганием, в тяжелых - чувством жара, пульсирующей головной болью, чувством нехватки воздуха и одышкой, тошнотой, рвотой, потливостью, болью в груди, сердцебиением, артериальной гипотонией, обмороком, головокружением, спутанностью сознания и нечеткостью зрения. В особенно тяжелых случаях возможны острая сердечная недостаточность, судороги, кома, остановка дыхания и смерть. Дисульфирам (или его метаболиты) ингибирует альдегиддегидрогеназу, тем самым нарушая метаболизм этанола (см. рис. 19.1). В организме накапливается ацетальдегид, который и вызывает основные симптомы антабусной реакции. Частично симптоматика может быть обусловлена также ингибированием дофамин-бета-гидроксилазы, ксантиноксидазы, сукцинилдегидрогеназы и каталазы. Цель терапии дисульфирамом - добиться отказа от употребления алкоголя. Помня, что на фоне приема дисульфирама даже небольшое количество алкоголя может вызвать неприятные ощущения, больной вряд ли станет пить по первому желанию. Больному не надо теперь пересиливать себя каждый раз, когда неодолимо хочется выпить; решение не пить он принимает однократно, выпив таблетку дисульфирама. Зная, что дисульфирам действует 5-14 дней, больной вынужден будет отложить очередную выпивку, а за это время может произойти частичное отвыкание от алкоголя. Применение дисульфирама в комплексной программе лечения бывает чрезвычайно эффективным. В то же время исследований, которые окончательно подтвердили бы эффективность дисульфирама при алкоголизме, до сих пор нет: трудно провести сравнение плацебо с препаратом, эффект которого основан на ожидаемой неприятной реакции. Тем не менее назначение дисульфирама при алкоголизме вполне оправдано, особенно на раннем этапе лечения. Дисульфирам противопоказан при тяжелых сердечных заболеваниях и некоторых психозах. Он может вызвать обострение шизофрении, маниакальный и депрессивный приступ, что, вероятно, связано с его влиянием на ферменты синтеза и разрушения катехоламинов. Дисульфирам ингибирует дофамин-бета-гидроксилазу (этот фермент превращает дофамин в норадреналин), поэтому при исходно низком ее уровне дисульфирам может вызвать психоз. При аномалиях других ферментных систем, участвующих в метаболизме нейрогенных аминов, тоже возможны расстройства поведения. Перед назначением дисульфирама больному объясняют цели терапии. Врач должен быть уверен, что больной не будет употреблять спиртное в течение 12 ч перед приемом дисульфирама. Во время лечения дисульфирамом нельзя употреблять внутрь и наружно любые вещества, которые содержат этанол (соусы, уксус, лекарственные настойки, зубные эликсиры, лосьоны, солнцезащитные кремы, духи, дезодоранты). Больных надо предупредить также, что и некоторые другие препараты могут вызывать антабусную реакцию. Это метронидазол (антимикробное средство), некоторые другие антимикробные средства (в частности, хлорамфеникол), некоторые пероральные сахаропонижающие средства (хлорпропамид, толбутамид и др.). Если показания определены правильно, больной настроен на лечение, социально устойчив, тщательно исполняет назначения, у него нет депрессии и суицидальных намерений, то при использовании низких доз дисульфирама (250 мг) риск тяжелых реакций на алкоголь невелик. Если же такая реакция развилась, то основная цель терапии - поддержание АД и борьба с сердечной недостаточностью. Вводят 1 г аскорбиновой кислоты в/в; она действует как антиоксидант и блокирует превращение этанола в ацетальдегид, способствуя выведению неизмененного этанола. Вводят также эфедрин и H1-блокаторы (например, дифенгидрамин, 25-50 мг) в/в, хотя механизм их действия не вполне ясен. Необходимо следить за уровнем калия в сыворотке (возможна гипокалиемия). Побочные эффекты дисульфирама, как правило, минимальны. Это чесночный или металлический привкус во рту в первые недели терапии, дерматит, головная боль, сонливость, снижение потенции. Более тяжелые побочные эффекты - гепатотоксический и нейротоксический (неврит зрительных нервов, периферическая моно- и полинейропатия). В первые недели лечения необходимо следить за активностью печеночных ферментов в крови. Дисульфирам подавляет окислительный метаболизм многих лекарственных средств. Карбимид кальция тоже вызывает реакцию на алкоголь, но более мягкую, кратковременную и быстрее развивающуюся, чем дисульфирам. Карбимид кальция реже вызывает побочные эффекты и не влияет на метаболизм других препаратов (использование карбимида кальция для лечения алкоголизма не утверждено FDA). ^