IV. Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты смешанных групп

А. Наркотические анальгетики. Антидепрессанты с серотонинергическим действием (амитриптилин, имипрамин, тразодон) применяют при головной боли, при синдроме височно-нижнечелюстного сустава, при других хронических болях. В этих случаях иногда одновременно назначают наркотические анальгетики. Как показано в эксперименте и клинике, антидепрессанты могут усиливать их анальгетический эффект. Хотя наиболее эффективны в этом отношении, видимо, именно антидепрессанты с серотонинергическим действием, дезипрамин в эксперименте тоже усиливает анальгетический эффект морфина. Б. Средства для ингаляционной анестезии и миорелаксанты. Галотан и панкуроний могут вызвать нарушения сердечного ритма у больных, получающих антидепрессанты с M-холиноблокирующим действием (например, амитриптилин). В. Антикоагулянты. Имеется сообщение об одном больном, у которого при одновременном приеме тразодона и варфарина ПВ снизилось на 30%. Г. Гипотензивные средства. Антидепрессанты, ингибирующие обратный захват норадреналина, подавляют гипотензивный эффект гуанетидина, бетанидина и дебризохина. Таким действием (в разной степени) обладают почти все трициклические антидепрессанты; наименее выражено оно у доксепина и тримипрамина. Более новые антидепрессанты - флуоксетин, сертралин, пароксетин, нефазодон, амфебутамон и тразодон - практически не блокируют обратный захват норадреналина и поэтому на гипотензивное действие гуанетидина и его аналогов не влияют. Исключение составляет венлафаксин. Некоторые антидепрессанты подавляют действие клонидина. Дезипрамин, имипрамин и амитриптилин снижают гипотензивный эффект клонидина у человека, в опытах на животных подобное действие показано и для других трициклических антидепрессантов. Амфебутамон с клонидином не взаимодействует. Метилдофа у человека не взаимодействует с антидепрессантами, хотя в опытах на животных антидепрессанты иногда уменьшают ее гипотензивное действие. С тиазидными диуретиками антидепрессанты тоже не взаимодействуют. Влияние антидепрессантов на гипотензивный эффект бета-адреноблокаторов не описано. Пропранолол может снижать антидепрессивный эффект, а также замедлять метаболизм нортриптилина, мапротилина и, возможно, их аналогов, однако на этот счет есть только единичные сообщения. Д. Барбитураты вызывают индукцию микросомальных ферментов печени и усиливают инактивацию антидепрессантов, метаболизируемых по окислительному пути. Е. Карбамазепин, по имеющимся данным, может ускорять метаболизм имипрамина, дезипрамина, нортриптилина и амфебутамона. Вероятно, карбамазепин вызывает индукцию микросомальных ферментов печени. Сообщается о синергическом кардиотоксическом действии антидепрессантов и карбамазепина. В опытах на животных показано, что имипрамин и дезипрамин могут замедлять метаболизм карбамазепина, тем самым повышая риск его токсического действия. При этом повышается сывороточная концентрация 10,11-эпоксидного метаболита карбамазепина. Имеется и одно клиническое сообщение о таком взаимодействии. Вилоксазин - антидепрессант с противосудорожной активностью, в США не применяемый, - тоже может усилить токсичность карбамазепина за счет повышения его сывороточной концентрации. Некоторые не рекомендует сочетать карбамазепин с ингибиторами МАО, хотя клинический опыт показывает, что комбинация карбамазепина с фенелзином или транилципромином безопасна и не влияет на сывороточную концентрацию карбамазепина. Ж. Циметидин замедляет метаболизм дезипрамина, доксепина, амитриптилина, нортриптилина и других антидепрессантов, метаболизируемых по окислительному пути; ранитидин и фамотидин таким эффектом не обладают. З. Тразодон способствует повышению сывороточной концентрации дигоксина. И. Дисульфирам замедляет метаболизм имипрамина, дезипрамина и других антидепрессантов, метаболизируемых по окислительному пути. Сообщалось о случаях делирия при сочетании дисульфирама и амитриптилина. По-видимому, дисульфирам усиливает действие амитриптилина; механизм неизвестен. К. Эстрогены. У женщин, длительно принимающих комбинированные пероральные контрацептивы, а также получающих заместительную терапию эстрогенами, может быть снижен клиренс имипрамина. Доза имипрамина в таких случаях должна быть уменьшена, иначе возможна интоксикация. Л. Этанол. Антидепрессанты усиливают действие этанола; исключение составляют ингибиторы обратного захвата серотонина (см. гл. 16, п. V) и амфебутамон. При однократном употреблении этанол замедляет метаболизм большинства антидепрессантов, при систематическом употреблении алкоголя (в отсутствие цирроза печени), напротив, метаболизм лекарственных средств усиливается. М. Антидепрессанты с M-холиноблокирующим действием могут затруднить всасывание леводофы в ЖКТ. Н. Лиотиронин может усилить эффект антидепрессантов при стойкой депрессии, особенно у женщин. О. Метилфенидат может замедлять метаболизм имипрамина и других антидепрессантов, метаболизируемых по окислительному пути. При стойкой депрессии добавление к антидепрессантам психостимуляторов типа метилфенидата или пемолина иногда дает хороший эффект. П. Антидепрессанты с M-холиноблокирующим действием могут затруднить всасывание фенилбутазона в ЖКТ. Р. По некоторым данным, имипрамин, нортриптилин и тразодон повышают сывороточную концентрацию фенитоина. С. Резерпин ранее использовали для усиления эффекта антидепрессантов, что иногда приводило к мании. Такое сочетание нередко приводит к серьезным осложнениям. Т. Сообщается о развитии гипогликемии при сочетании производных сульфанилмочевины с доксепином, нортриптилином и, вероятно, с другими антидепрессантами, метаболизируемыми по окислительному пути. У. У больных, принимающих антидепрессанты, нередко усилен эффект адреностимуляторов, однако это проявляется в основном при в/в введении последних. Прессорный эффект симпатомиметиков (эфедрина, псевдоэфедрина, тирамина) на фоне трициклических антидепрессантов и мапротилина может быть снижен, так как эти антидепрессанты угнетают обратный захват норадреналина. ^