- •Учебник по психиатрии р. Шейдера
- •Вступление Авторы
- •Предисловие
- •От редактора
- •От редактора перевода
- •Глава 1. Введение.
- •Литература
- •Глава 2. Психиатрическое обследование
- •I. Общие сведения.
- •II. Паспортные данные, внешний вид, поведение, отношение к обследованию.
- •III. Жалобы.
- •IV. Речь.
- •V. Когнитивные функции.
- •VI. Содержание мышления.
- •VII. Эмоциональная сфера
- •VIII. Критика к своему состоянию.
- •Литература
- •Глава 3. Диссоциативные, соматоформные и параноидные расстройства
- •I. Диссоциативные и соматоформные расстройства (истерические расстройства, истерический невроз, истерия).
- •II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
- •III. Дисморфомания
- •IV. Параноидные состояния (от греч. Para - около и nous - разум).
- •Литература
- •Глава 4. Делирий и деменция
- •I. Общие сведения.
- •II. Делирий
- •III. Деменция
- •Литература
- •Глава 5. Навязчивые состояния
- •I. Общие сведения
- •II. Виды навязчивостей
- •III. Психастеническая (ананкастная) психопатия (в мкб-10 и dsm-IV - обсессивно-компульсивное расстройство личности).
- •IV. Невроз навязчивых состояний (в мкб-10 и dsm-IV - обсессивно-компульсивное расстройство)
- •Литература
- •Глава 6. Реакция утраты
- •Литература
- •Глава 7. Изоляция
- •I. Определение.
- •II. Принципы устройства изолятора.
- •III. Теоретическое обоснование.
- •IV. Методика
- •V. Неоправданное использование изоляции.
- •VI. Побочные эффекты.
- •VII. Правовые аспекты изоляции.
- •VIII. Правила изоляции.
- •Литература
- •Глава 8. Фиксация
- •I. Методы
- •II. Теоретическое обоснование.
- •III. Противопоказания
- •IV. Методика
- •V. Осложнения
- •VI. Снятие фиксации
- •VII. Правовые аспекты фиксации
- •Литература
- •Глава 9. Расстройства пищевого поведения
- •I. Введение
- •II. Симптоматика расстройств пищевого поведения
- •III. Нервная анорексия
- •IV. Нервная булимия
- •V. Компульсивное переедание
- •VI. Патологическое срыгивание
- •Литература
- •Глава 10. Изнасилование
- •I. Психическая реакция на изнасилование.
- •II. Возрастные особенности.
- •III. Помощь
- •IV. Дополнительная помощь.
- •V. Психология насильника.
- •VI. Гомосексуальное изнасилование
- •Литература
- •Глава 11. Гипноз
- •Литература
- •Глава 12. Зависимость от транквилизаторов и снотворных
- •I. Общие сведения.
- •II. Диагностика
- •III. Лечение.
- •IV. Бензодиазепиновая зависимость
- •Литература
- •Глава 13. Опиоидная зависимость
- •I. Общие сведения об опиоидах.
- •II. Отравление
- •III. Абстинентный синдром и плановая отмена
- •IV. Длительное лечение.
- •Литература
- •Глава 14. Экстренные соматические состояния. Отравление психотропными препаратами
- •I. Соматическое обследование и переводной эпикриз
- •II. Экстренные и неотложные состояния у психически больных
- •III. Лечение некоторых экстренных состояний
- •IV. Отравления психотропными препаратами
- •V. Отравления отдельными психотропными препаратами
- •Литература
- •Глава 15. Электросудорожная терапия
- •I. Показания
- •II. Осложнения и достоинства метода
- •III. Методика
- •IV. Механизмы действия электросудорожной терапии.
- •V. Дополнительные замечания.
- •Литература
- •Глава 16. Лекарственные взаимодействия психотропных средств
- •I. Общие сведения
- •II. Нейролептики
- •III. Ингибиторы мао
- •IV. Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты смешанных групп
- •V. Ингибиторы обратного захвата серотонина
- •VI. Литий
- •VII. Бензодиазепины
- •VIII. Карбамазепин
- •IX. Вальпроевая кислота
- •Литература
- •Глава 17. Предотвращение самоубийства
- •I. Оценка риска самоубийства
- •II. Признаки повышенного риска самоубийства
- •III. Биохимические аспекты
- •IV. Предотвращение самоубийства.
- •V. Правовые и моральные стороны.
- •Литература
- •Глава 18. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью
- •I. Клиническая картина
- •II. Распространенность и прогноз
- •III. Этиология
- •IV. Диагностика
- •V. Лечение
- •VI. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых
- •Литература
- •Глава 19. Алкоголизм
- •I. Общие сведения
- •II. Диагностика
- •III. Лечение
- •IV. Врожденная непереносимость этанола
- •Литература
- •Глава 20. Алкогольный абстинентный синдром
- •Глава 21. Бессонница
- •I. Диагностика
- •II. Снотворные средства
- •III. Рекомендации по назначению снотворных
- •IV. Отравление и злоупотребление
- •Литература
- •Глава 22. Депрессия
- •I. Общие сведения
- •II. Клиническая картина
- •III. Распространенность
- •IV. Этиология
- •V. Течение и прогноз
- •VI. Диагностика депрессий
- •VII. Дифференциальный диагноз
- •VIII. Лечение
- •IX. Атипичная, сезонная и другие формы депрессии
- •X. Депрессия у пожилых
- •XI. Суицидальные намерения при депрессии
- •Литература
- •Глава 23. Маниакально-депрессивный психоз
- •I. Общие сведения
- •II. Диагностика
- •III. Наследование, распространенность и течение
- •IV. Лечение
- •V. Дополнительные замечания
- •Литература
- •Глава 24. Медикаментозное лечение при психопатиях
- •I. Общие сведения
- •II. "Нормальная" личность и патология личности
- •III. Патологические свойства личности и психопатии
- •V. Недостатки и ограничения медикаментозного лечения
- •VI. Определение показаний к медикаментозному лечен
- •VII. Психологические стороны медикаментозного лечения
- •Литература
- •Глава 25. Тревожные состояния
- •I. Общие сведения
- •II. Формы тревоги
- •III. Стресс
- •IV. Тревожные расстройства
- •Литература
- •Глава 26. Тик
- •I. Общие сведения
- •II. Клиническая картина и классификация
- •III. Течение
- •IV. Сочетаемость с другими заболеваниями
- •V. Распространенность
- •VI. Наследственность
- •VII. Этиология и патогенез
- •VIII. Дифференциальный диагноз
- •IX. Диагностические методы
- •X. Лечение
- •Литература
- •Глава 27. Шизофрения
- •I. Общие сведения
- •II. Распространенность, наследование, этиология и патогенез шизофрении
- •III. Клиническая картина и диагностика шизофрении
- •IV. Дифференциальный диагноз
- •V. Течение и прогноз
- •VI. Лечение шизофрении
- •Литература
IV. Бензодиазепиновая зависимость
Бензодиазепиновая зависимость в последние годы привлекает повышенное внимание (см. гл. 21, п. II.Б.1 и гл. 25, пп. IV.Г.2.в-и). Вопреки бытующему мнению, истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении их в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительности приема менее 3 мес. Вероятнее всего, формирование зависимости при приеме терапевтических доз бензодиазепинов - это идиосинкразия, хотя она и наблюдается чаще в тех случаях, когда либо сам больной злоупотреблял ранее алкоголем или транквилизаторами (снотворными), либо ими злоупотребляют его родственники. Ряд авторов, основываясь на клиническом опыте, полагают, что диазепам, алпразолам и лоразепам вызывают зависимость чаще, чем клоназепам, хлордиазепоксид, клоразепат, галазепам, оксазепам и празепам. При постепенной отмене любого бензодиазепина проявления абстинентного синдрома, как правило, минимальны. Отмена сопровождается чаще рецидивом тревожности, из-за которой и был назначен бензодиазепин. Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том, что больной в течение 1 мес и более принимал бензодиазепин в дозе по крайней мере в 2-3 раза выше терапевтической. Клиническая картина бензодиазепинового абстинентного синдрома в основном такая же, как при отмене барбитуратов и других снотворных. Некоторые, однако, полагают, что для бензодиазепинового абстинентного синдрома более характерны миоклонические подергивания, гиперакузия и дневное недержание мочи. Способы лечения бензодиазепинового абстинентного синдрома: 1) назначение замещающих доз барбитуратов (см. гл. 12, п. III.А); 2) возврат к привычной дозе бензодиазепина и ее постепенное снижение (на 10-20% каждые 2-3 сут); 3) замена принимаемого бензодиазепина на препарат длительного действия (например, празепам) с последующим постепенным снижением дозы. У больных, принимающих бензодиазепины короткого действия с большими интервалами, в промежутках между приемами иногда наблюдаются некоторые проявления синдромов отмены (см. гл. 25, п. IV.Г.2.з) - тревожность, тахикардия и т. п. В этих случаях показан более частый прием препарата без увеличения общей суточной дозы. Можно также повысить суточную дозу, так чтобы сывороточная концентрация препарата всегда была выше минимальной терапевтической; при этом, однако, зависимость развивается чаще. Если больной плохо переносит замену препарата или снижение дозы, то на завершающих стадиях отмены (последние 5-10 сут) может быть эффективен карбамазепин, 100-300 мг/сут внутрь. Однако эффективность данного метода подтверждена лишь единичными описаниями случаев, небольшими неконтролируемыми испытаниями, а также одним экспериментальным исследованием на животных. Некоторые больные не сообщают врачу об употреблении ими бензодиазепинов, других транквилизаторов и снотворных и алкоголя. Поэтому при поступлении в стационар и перед операциями надо специально выяснять это у больных и их родственников, чтобы избежать абстинентного синдрома в период выздоровления, а также не спутать абстинентный синдром с проявлениями основного заболевания или побочными реакциями на лечение. ^ V. Лечение после отмены должно быть индивидуальным. Надо помнить, что зависимость от снотворных и транквилизаторов развивается чаще всего либо у лиц, злоупотребляющих несколькими препаратами, либо как осложнение терапии различных хронических заболеваний (хроническая боль, психические расстройства). По нашему впечатлению, многие больные последней группы плохо переносят обычные методы лечения алкоголизма и лекарственной зависимости. Лечить в таких случаях надо не только зависимость, но и основное заболевание. Иногда это бывает легко: так, у части больных с хронической головной болью фиоринал можно заменить на препарат из группы НПВС, а бензодиазепин, назначенный из-за длительной тревожности, можно заменить бета-адреноблокатором. В более сложных случаях бывает необходимо добавлять психотерапию. У многих больных со злоупотреблением несколькими препаратами добиться полной отмены не удается, нередки и рецидивы. Психотропное средство для них нередко служит помощником или заменителем нормального человеческого общения; часто они боятся показаться смешными, потерпеть неудачи, "ударить в грязь лицом" перед окружающими. Одни из них избегают общения, стремясь не заводить тесной дружбы, у других же отношения с людьми нелепы и мучительны. Таким больным необходимы специально подобранная психотерапия (индивидуальная, групповая, поведенческая), участие в программах типа "Двенадцать ступеней", иногда - медикаментозное лечение, но без снотворных и транквилизаторов (см. также гл. 11 и гл. 19, пп. III.А-Г). С некоторыми больными, особенно из числа врачей, заключают своеобразный договор, в котором четко регламентируют план лечения. За выполнением договора следит соответствующая организация (если речь идет о враче, то это общество врачей штата). Если больной не выполняет условия договора, начинает вновь принимать препарат (что подтверждают, например, анализами мочи), то ставится в известность лицензионный совет, который приостанавливает или отзывает лицензию на право профессиональной деятельности. Если отмена препарата сопровождается выраженными осложнениями (например, обострение соматического или психического заболевания), то отмену и реабилитацию проводят в стационаре. Госпитализация показана также, когда социальное окружение больного способствует злоупотреблению лекарственными средствами. Однако необходимо помнить, что такое злоупотребление - это, как правило, хроническое заболевание и стационарное лечение редко бывает достаточным. Оно обязательно должно быть дополнено длительным амбулаторным лечением.