Глава 8. Фиксация

Т. Гутейл, Р. Шейдер Из всех методов лечения, описанных в этой книге, фиксация - наверное, самый спорный, может быть, почти не совместимый с профессией врача. Однако без главы о фиксации руководство по психиатрии было бы неполным. Мы изложили здесь четыре основных способа фиксации: гериатрическое кресло, пояс Пози, пластмассовые наручники и фиксация в 4 точках (запястья и лодыжки). Не рассмотрена фиксация мокрой простыней и смирительной рубашкой, так как эти методы используются относительно редко и в неопытных руках чреваты осложнениями. Не описаны и частичные фиксаторы для транспортировки. При любой форме фиксации необходимо постоянное наблюдение и уход за больным. Для наложения фиксации и для последующего наблюдения должно быть выделено достаточное количество медицинского персонала. Цель фиксации следует отразить в истории болезни (безопасность больного, других больных, персонала). Фиксацию, как и изоляцию, нельзя использовать только как замену наблюдения и ухода. В Калифорнии недавно приняты новые, ограничительные законы об использовании фиксации в частных клиниках. Такая тенденция обусловлена распространенным, но ошибочным мнением, что на первом месте стоят интересы окружающих, а не самого больного. ^

I. Методы

А. Гериатрическое кресло используют в основном у пожилых больных с деменцией. Это кресло на широком основании (иногда на колесах), снабженное замыкающей доской, которая крепится к подлокотникам. Спутанного, возбужденного, дезориентированного больного с помощью кресла лишают возможности бродить по палате и отделению, приставать к другим больным, причинять им вред или вызывать ответные агрессивные действия. 1. Преимущества: больной сидит в удобном положении; руки свободны, и больной может самостоятельно есть, принимать лекарственные средства, писать, заниматься полезным трудом. Кресло сравнительно безопасно, так как перевернуть его трудно. Кроме того, возможен постоянный контакт больного с персоналом. 2. Осложнения а. Контактные повреждения 1) Ссадины. 2) Сдавление живота. 3) Пролежни. 4) Нарушения кровообращения, в том числе (редко) венозный застой, тромбозы, ТЭЛА. Эти осложнения - результат в первую очередь технических ошибок (неправильная посадка больного, неудобное кресло, невнимательное наблюдение, недостаточный уход). б. Осложнения собственно фиксации 1) Намеренное избегание, пренебрежение больным после посадки в кресло, что ведет к недостаточному питанию и уходу, дефициту общения. 2) Сенсорная депривация, ведущая к возбуждению. 3) Ложное впечатление у персонала, что с больным "все в порядке" и о нем можно на время забыть. в. Другие осложнения: резкое нарастание возбуждения, что приводит к травмам (например, в результате опрокидывания кресла). Б. Пояс Пози - широкий ремень из холста, кожи или ткани, который оборачивают вокруг талии больного и прикрепляют к кроватной раме (в сочетании с боковыми загородками) или к креслу. Пояс Пози препятствует хождению больного с деменцией по палате, если по соматическому состоянию необходим постельный режим. Данный метод используют также, если нет гериатрического кресла. Осложнения: нарушения кровообращения, сдавление живота, ссадины, а также - если больной пытается вылезти из пояса - удавление. Последнее обстоятельство заметно снижает практическую ценность пояса Пози. ^ В. Пластмассовые наручники. Если необходима экстренная эвакуация палаты или корпуса (пожар, пожарные учения и т. п.), то агрессивным и панически возбужденным больным можно временно надеть пластмассовые наручники. Они напоминают обычные металлические, но изготовлены из нетравматичной пластмассы и снабжены мягкими прокладками. Наручники облегчают транспортировку больного, способствуют безопасности других больных. После того как обстановка нормализуется, наручники немедленно снимают. ^ Г. Фиксация в четырех точках. Приспособление для фиксации состоит из запястных и лодыжечных кожаных петель, снабженных поролоновыми прокладками. Петли прочно прикрепляют к кроватной раме, оставляя небольшую слабину, чтобы больной мог двигать руками и ногами, поворачиваться с боку на бок, оправляться. Такая фиксация требует специальных навыков и тщательного наблюдения. Фиксация в четырех точках показана, когда неуправляемость больного достигает опасных масштабов, а медикаментозное лечение, временная изоляция и словесные убеждения неэффективны. Больных с агрессивным и саморазрушительным поведением при интоксикационном психозе (например, при отравлении фенциклидином или ЛСД) фиксируют до тех пор, пока отравляющее вещество не будет выведено или не подействуют антидоты. Фиксация показана также при делирии, прежде всего на фоне алкогольного или иного абстинентного синдрома, особенно если необходимо на короткое время оставить больного без присмотра. Однако оставлять фиксированного больного без присмотра больше чем на 10-15 мин нельзя ни при каких обстоятельствах. Экстренная фиксация иногда необходима при параноидных и маниакальных приступах, когда медикаментозное лечение и изоляция неэффективны либо еще не подействовали. При ажитированной депрессии с непрекращающимися попытками членовредительства, вырывания глаз, самоубийства и т. д. больного в целях его безопасности фиксируют до экстренной электросудорожной терапии или появления эффекта препаратов. Если агрессия мешает лечению соматического заболевания, тоже может потребоваться фиксация, чтобы спокойно выполнить все манипуляции по лечению и уходу. Некоторые врачи назначают фиксацию при психозах у беременных, чтобы избежать введения психотропных препаратов, хотя такая тактика спорна. Ее смысл: временная фиксация дает возможность оценить риск введения психотропных препаратов данной больной. Фиксация в четырех точках - это самый распространенный метод, и последующее обсуждение касается именно ее. ^