Приложение 17. Подтверждение о приеме материальных средств (форма 74)

Форма 74

Подтверждение № 3 . О приеме материальных средств

Признак информации	Регистрационный номер	Код документа	Номер документа	Дата подтверждения	Орган управления и его почтовый адрес
		-	3	24.04.200 г.	ВМУ МО РБ, 220034, ул Азгура 4

Грузоотправитель и его почтовый адрес	Грузополучатель и его почтовый адрес	Код операции	Дата операции	Номер документа грузоотправителя	Дата документа грузоотправителя	Контрольное число
2335 БХВМИ, г. Гомель	в/ч 00005, г. Витебск		21.04. 200 г.	Наряд 286	28.03.200 г.

Командир войсковой части 00005 полковник Сидоров

^{(должность, воинское звание, подпись, фамилия)}

«24 » апреля 200 г.

Приложение 18. Наряд (форма 78)

Форма 78

Действителен по « 10 » августа 200 г.

НАРЯД №355

Регистрационный №	№ листа	№ документа	Дата документа	Основание (цель) операции	Дата операции	Орган военного управления
	1	355	10.06.0 г.	заявка № 135 от 11.03.0 г.	19.07.0 г.	ВМУ

Грузоотправитель	Грузополучатель и его почтовый адрес	Вид транспорта	Номер транспорта	Наименование транспортного документа	Номер транспортного документа
2335 БХМТИ	в/ч 00010	средствами получателя

№ п/п	Наименование материальных средств	Код номенклатуры	Ед. измерения	Категория (сорт)	Выдать (отгрузить)	Выдано (отгружено)	Заводской номер	Дата выпуска	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.	Атропина сульфат (пятьдесят)	01006	г	-	50	50		120405	Ан. № 602 от 3.06.05
2.	Кодтерпин табл. № 10 (двадцать пять)	01052	упак.	-	25	25		130205	Ан. № 571 от 9.06.05
3.	Промедола 2% раствор для инъекций 1 мл в ампуле (сорок)	01065	амп.	-	40	40		240305	Ан. № 565 от 1.06.05
	Итого: 3 (три) наименования

Обратная сторона формы № 78

№ п/п	Наименование материальных средств	Код номенклатуры	Ед. измерения	Категория (сорт)	Выдать (отгрузить)	Выдано (отгружено)	Заводской номер	Дата выпуска	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Порядок отправки Грузополучателем на месте

Срок прибытия караула с приемщиком

М.П. Начальник 2335 БХМТИ п-к м/с Ю.А.Раемский

^{(должность, воинское звание, подпись, фамилия})

Начальник УОО капитан м/с Н.В. Серов

^{(должность, воинское звание, подпись, фамилия)}

Выдал (сдал) Начальник 1 отд. майор м/с А.И.Степанов

^{(должность, воинское звание, подпись, фамилия)}

Получил (принял) Начальник аптеки в/ч 00010

^{(должность, воинское звание, подпись, фамилия)}

капитан м/с Л.Г.Голиков

(доверенность № 15 от 18.07.0 г).

« 19 » июля 200 г.

Упаковано мест	1
Вид (характер) упаковки	фанерный ящик
Маркировка
Масса	1,5
Отправлено мест	1
Дата отправки	19.07.0 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ 19. Рецепт Форма 1

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Штамп лечебно-профилактического учреждения	Форма 1 Медицинская документация Утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь
РЕЦЕПТ взрослый, детский (ненужное зачеркнуть)	Серия АА № 245 « 5 » апреля 200 г. (дата выписки рецепта)
Ф., и., о. больного Федотова О.М.
Возраст 1962, г. Городок
Ф., и., о. врача Куприянов С. Н.
Rp. Tab. Analgini 0,5 № 10 D.S. По 1табл. 2-3 раза в день
Rp. Подпись врача Личная печать врача
Рецепт действителен в течение 30 дней, 2 месяцев (ненужное зачеркнуть)