Заболевания органов дыхания

1. Асфиксия (механическая)

Возникает в результате обтурации или сдавления извне верхних дыхательных путей.

Симптомы. Резкий цианоз. Психомоторное возбуждение. Больной не может сделать вдох или осуществляет его лишь частично с огромным усилием.

Первая помощь.

Для восстановления проходимости дыхательных путей удалить из полости рта и гортани слизь, кровь, мокроту, инородное содержимое, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, открыть рот. При кровотечении из дыхательных путей придать больному положение на боку. При нарастании гипок­сии – ИВЛ методом «изо рта в рот».

Если нарушение проходимости дыхательных путей возникло вследствие попадания в них инородного тела, следует разместиться сзади пациента и обхватить его туловище. При этом одну руку, сжатую в кулак, разместить в верхней половине живота, а второй рукой осуществить на нее несколько резких надавливаний с направлением под ребра (прием Геймлиха).

Доврачебная помощь.

После выполнения лечебных мероприятий первой помощи – ингаляция увлажненного кис­лорода. Осуществлять уход за дыхательными путями, поддерживать их проходимость, предупреждать аспи­рацию и удалять секрет.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При неэффективности указанных выше мер – ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. В крайнем случае, осуществить коникотомию или трахеостомию!

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным тран­спортом, в положении лежа на носилках (на боку), в сопровож­дении врача или фельдшера.

ОМедБ, госпиталь. При сохранении признаков острой дыхательной недостаточности максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии).

Кроме указанных выше мероприятий выполнить лечеб­ную бронхоскопию и промывание трахео-бронхиального дерева, по показаниям интубация трахеи и ИВЛ.

2. Тяжелое течение пневмонии

Тяжелая внебольничная пневмония – особая форма воспаления легких различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Критериями тяжелого течения пневмонии являются: нарушения сознания (оглушенность, сопор, бред), появление головокружения, тошноты при переходе тела из лежачего положения в сидячее; повышение температуры тела выше 39°С, дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в минуту, РаО₂ < 60 мм рт. ст., РаСО₂ > 50 мм рт. ст.); артериальная гипотензия (АД_сист < 90 мм рт. ст. и (или) АД_диаст < 60 мм рт. ст.); тахикардия (ЧСС > 110 в мин.); лейкоцитоз (>15·10⁹/л) или лейкопения (<4·10⁹/л); распространенная мультилобарная пневмоническая инфильтрация; массивный плевральный выпот; наличие полости распада легочной ткани; гиперкреатинемия более 1,2 мг/л; вторичная бактериемия.

Симптомы. Крупозные пневмонии начинаются остро. В первые часы болезни появляются лихорадка, потрясающий озноб, боли в грудной клетке при дыхании, одышка, кашель с мокротой “ржавого” цвета. На лице появляется характерный румянец, отмечается притупление перкуторного звука над зоной поражения в легких, там же выслушиваются бронхиальное дыхание и крепитация. По мере развития процесса появляются разнокалиберные звучные влажные хрипы. В крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом, резкое ускорение СОЭ, положительная реакция на С-реактивный белок. Рентгенологически – массивная инфильтрация одной или нескольких долей. При бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, обнаруживаются в большом количестве диплококки. При посеве наиболее часто выделяются пневмококки в высоком титре.

Очаговые пневмонии развиваются медленнее, обычно на фоне острой репираторно-вирусной инфекции. Сухой кашель сменяется продуктивным со слизисто-гнойной мокротой. Могут беспокоить непродолжительные колющие боли на ограниченных участках грудной клетки при глубоком дыхании и кашле. Температура обычно не превышает 38-39 ^оС, однако отмечаются общая слабость, резкое недомогание, повышенная потливость, одышка при физических нагрузках. При физикальном обследовании выслушиваются локальные влажные звучные мелко- или среднепузырчатые хрипы. Воспалительные изменения в лабораторных анализах имеются, но гораздо менее выражены, чем при крупозной пневмонии. Рентгенологически определяется очаговая инфильтрация на протяжении 1-2 сегментов. Неблагоприятным фактором считается сливной характер инфильтрации, которая может охватывать несколько сегментов и даже долей легких.

В начальном периоде, длящемся 2-3 дня, могут развиться такие опасные для жизни осложнения, как острая дыхательная недостаточность и инфекционно-токсический шок. Симптомами развития осложнений являются спутанность сознания, одышка более 30 в 1 мин, тахикардия свыше 120 в 1 мин, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. При самом неблагоприятном течении на фоне токсического отека легких (респираторный дистресс-синдром) может наступить смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности и полиорганной несостоятельности. В более позднем периоде могут развиться гнойно-деструктивные осложнения в легких (абсцедирование, пиопневмоторакс, эмпиема плевры) и других органах (тяжелый сепсис), миокардиты, нефриты, менингиты и т.д.

Первая помощь. Строгий постельный режим. Приток свежего воздуха. Обильное питье. Жаропонижающие (аспирин – 0,5-1 г внутрь).

Доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного кислорода.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Обильное питье, 2 мл 50% раствора анальгина. При внебольничной (тем более, при крупозной) пневмонии у лиц молодого раннее назначение бензилпенициллина 2 млн. ЕД 4-6 раз в сутки показано только при задержке эвакуации пациента. При наличии признаков инфекционно-токсического шока следует временно воздержаться от назначения антибиотиков и проводить инфузионную терапию (но не более 1-1,5 л/сутки из-за опасности развития отека легких). Вводят обычно физиологический раствор, 5% раствор глюкозы с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 5 г глюкозы), реополиглюкин и т.д. В целях стабилизации АД, воздействия на клеточные мембраны и уменьшения аллергических явлений назначают преднизолон (внутривенно по 60-180 мг/сутки). При тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности применяются внутривенно 0,3 – 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона или в 20 мл 0,9% раствора NaCl (медленно!). Ингаляция увлажненного кислорода.

Немедленная эвакуация в ОМедБ или госпиталь. В пути следования не допускать переохлаждения или перегревания больного, продолжать ингаляции кислорода и при необходимости инфузионную терапию, введение симпатомиметиков. Контроль АД!

ОМедБ, госпиталь. При сохранении признаков дыхательной недостаточности тяжелой степени максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Мероприятия предыдущего этапа. Пункция и катетеризация центральной вены. Этиотропная антибактериальная терапия сначала эмпирическая, затем в зависимости от чувствительности выделенного возбудителя. Постоянная ингаляция кислорода через носовой катетер с потоком 5-6 л/мин. При нарастающей дыхательной недостаточности (тахипное выше 35 в минуту, РаО₂ менее 60 мм рт. ст., РаСО₂ более 60 мм рт. ст.) – вспомогательная или искусственная вентиляция легких, коррекция КОС. Инфузионная терапия под контролем ЦВД в объеме, не превышающем 1,5 л/сутки, внутривенно преднизолон (60-180 мг), капельно 5-10 мл 4% раствора дофамина в 200-400 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД, гепарин 10 тыс. ЕД, затем по 5 тыс. ЕД подкожно через каждые 6 часов под контролем коагулограммы. При развитии отека легких – нитроглицерин внутривенно капельно 8-10 мл 0,01% раствора в 400 мл 0,9% раствора NaCl под контролем АД и ЦВД. При развитии инфекционно-токсического шока см. соответствующий раздел Инструкции.