6. Печеночная кома

Выраженная форма развивается при «эндогенной» (собственно печеночной) недостаточности у больных с вирусным гепатитом, циррозом и новообразованиями печени, при отравлениях гепатотропными ядами (бледной поганкой, дихлорэтаном, медикаментами и др.) Умеренная форма развивается при вторичной («экзогенной») печеночной недостаточности, при медленно текущих циррозах печени у больных с портальной гипертензией, при шоковых состояниях и резких электролитных расстройствах.

Симптомы. Первая стадия (прекома I): нарастающая сонливость, амнезия, головокружение, эмоциональная неустойчивость (апатия, сменяющаяся эйфорией, неадекватным, агрессивным поведением). Вторая стадия (прекома II): спутанность сознания, сопор, гиперкинезы, тремор конечностей. Третья стадия (собственно кома): утрата сознания, расширение зрачков, угнетение глотательного, роговичного рефлексов, реакции на болевые раздражители вплоть до арефлексии.

Может наблюдаться желтуха, кровоточивость, увеличение или быстрое уменьшение размеров печени, «печеночный» запах изо рта, асцит, диспептические расстройства, рвота, возможно с примесью крови, мелена, бради- или тахикардия, снижение АД.

Первая помощь. Обильное сладкое питье (не поить при коме!). При неадекватном поведении оберегать больного от дополнительных повреждений. При рвоте – профилактика аспирации.

Доврачебная помощь. То же. При возбуждении – внутримышечно 2 мл 0,5% раствора сибазона.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Внутривенно капельно 800 мл 5% раствора глюкозы с 6-8 ЕД инсулина, 800 мл 0,9% раствора NaCl. При брадикардии – внутримышечно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина, при снижении АД – внутримышечно 0,5 мл 1% раствора фенилэфрина.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарном транспорте, лежа на носилках, в сопровождении врача.

ОМедБ, госпиталь. При угнетении сознания (сопор, кома), признаках полиорганной дисфункци максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Помимо перечисленных мероприятий при острых гепатитах внутривенно до 1200 мг преднизолона. Синдромальная терапия (коррекция синдрома гипокоагуляции, гипопротеинемии и пр.). Раннее применение методов экстракорпоральной гемокоррекции (обменный плазмаферез).

7. Острая недостаточность коры надпочечников

Развивается вследствие резкого снижения функциональных резервов коры надпочечников. Возникает чаще всего при обострении болезни Аддисона, при стрессовых ситуациях на фоне длительного приема или внезапной отмене больших доз кортикостероидов. Иногда развивается при травмах с кровоизлиянием в надпочечники, острых инфекционных заболеваниях, передозировке ганглиолитиков, тромбозе сосудов надпочечников.

Симптомы. Резчайшая слабость, холодный пот, бледность кожи, при болезни Аддисона – коричневая пигментация, нитевидный частый пульс, сосудистый коллапс; тошнота, рвота, боли в животе, симулирующие «острый живот»; адинамия, астения, нарушение сознания.

Первая помощь. Строгий покой, горизонтальное положение.

Доврачебная помощь. Подкожно 0,5 – 1 мл 1% раствора фенилэфрина.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Внутривенно 60 – 90 мг преднизолона (или внутримышечно 125 мг гидрокортизона гемисукцината), инфузия 400 мл 5% раство­ра глюкозы; при сохранении артериальной гипотонии – внутримышечно 0,5 – 1 мл 1% раствора фенилэфрина.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарной машине, в положении лежа на носилках, в сопровожде­нии врача.

ОМедБ, госпиталь. При сохранении артериальной гипотонии максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии).

Внутривенно капельно 60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl. Одновременно внутримышечно 125 – 250 мг гидрокортизона. В после­дующем гидрокортизон вводят внутривенно или внут­римышечно по 125 – 250 мг через 4 – 6 ч в зависимости от состояния больного. Суточная доза глюкокортикоидов по преднизолону может составлять до 1200 – 1500 мг. Внутривенно капельно 2 – 3 л 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора NaCl, 25 – 30 мл 5% раствора аскорбиновой кисло­ты одновременно с контролем уровня АД, ЦВД, концентрации в плазме К⁺, Na⁺. При сохраняющемся коллапсе внутривенно ка­пельно 5-10 мл 4% раствора (200-400 мг) дофамина или 1-2 мл 1% раствора фенилэфрина в 400 мл физиологического раствора. Одновременно следует проводить диагностику и терапию интеркуррентного заболевания, инициировавшего острую недостаточность коры надпочечников.