4. Напряженный (клапанный) пневмоторакс

Развивается при повреждении бронхов при закрытой и открытой травме груди. Характеризуется поступлением в плевральную полость воздуха и повышением внутриплеврального давления, что приводит к сдавлению легкого и смещению органов средостения.

Симптомы. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема (которая может распространяться на шею, лицо, брюшную стенку, мошонку) набухание шейных вен. Больные беспокойны, занимают вынужденное полусидячее положение. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. Нарастают признаки нарушения сердечной деятельности: частый, мягкий пульс, ослабление и глухость сердечных тонов, снижение артериального давления. Над легким на стороне поражения – тимпанит, ослабленное или полное исчезновение дыхательных шумов. Средостение смещено в противоположную от повреждения сторону. Рентгенологически – подкожная и межмышечная эмфизема, пневмоторакс, ателектаз легкого, дислокация средостения.

Первая помощь. Полусидячее положение. При открытом повреждении грудной стенки на рану наложить асептическую повязку.

Доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутримышечно 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена). При наличии раны – асептическая повязка.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Полусидячее положение. Вдыхание увлажненного кислорода. При быстро нарастающем напряженном пневмотораксе – временно перевести его в открытый путем пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо. Затем в том же месте грудной стенки выполняют торакоцентез троакаром с дренированием плевральной полости полихлорвиниловой трубкой с резиновым клапаном из надрезанного пальца хирургической перчатки (по Бюлау). При сильных болях вводят ненаркотические и наркотические анальгетики, выполняют блокады межреберных нервов. При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада, при проникающих повреждениях – вагосимпатическая блокада. Наркотические анальгетики (1 мл 0,1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе) следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических препаратов или невозможности проведения блокад местными анестетиками.

Экстренная эвакуация в ОМедБ или госпиталь санитарным транспортом в сопровождении врача.

ОМедБ, госпиталь. Общая принципиальная схема оказания неотложной помощи раненым на этом этапе эвакуации включает:

• раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

• эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

• герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

• восполнение кровопотери;

• устранение боли;

• антимикробную и поддерживающую терапию.

При безуспешном консервативном лечении – торакотомия (видеоторакоскопия ) в целях устранения дефекта в легочной ткани или бронхе. Неотложная торакотомия (видеоторакоскопия) показана при прогрессирующем нарушении витальных функций (быстро нарастающий клапанный пневмоторакс). Срочная торакотомия (видеоторакоскопия) выполняется в течение 4-6 часов после травмы – некупированный клапанный пневмоторакс. Отсроченная торакотомия (видеоторакоскопия) производится в течение 1-2 суток и более после травмы при упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого.

В случае нарастающей напряженной эмфиземы средостения показано его дренирование посредством надгрудинной медиастинотомии. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (лидокаина, тримекаина) выполняют поперечный разрез кожи длиной 3-4 см непосредственно над рукояткой грудины. Осторожно разводят подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции (опасность кровотечения из передних вен шеи, добавочной артерии щитовидной железы). Пальцем входят в межапоневротическое пространство и, проникая за грудину, разрыхляют клетчатку средостения вдоль трахеи. В переднее средостение вводят перфорированную полихлорвиниловую дренажную трубку, подключенную к вакуумному устройству.