Задача № 65

Хвора У., 29 років, домогосподарка, звернулася в поліклініку до нейрохірурга зі скаргами на відсутність рухів у пальцях правої кисті й оніміння в них. Занедужала 3 місяці назад, коли одержала травму в області середньої третини передпліччя (порізалася склом). Відразу відчула оніміння пальців і знайшла, що не може ними рухати. Лікування в невропатолога ефекту не дало. Об'єктивно: з боку внутрішніх органів без патології. Артеріальний тиск — 120/80 мм рт. ст., (16,0/10,7 кПа), пульс — 72 уд. у хв. Черепні нерви — норма. Сухожильні рефлекси на руках і ногах жваві. Патологічних рефлексів і мозочкових симптомів немає. Рухи в 1, 2, 3 пальцях правої кисті відсутні. Незначно виражена атрофія міжкісткових проміжків тилу кисті. Правий карпо-радіальний рефлекс знижений. Спостерігається анестезія больової і температурної чутливості в області долонної поверхні 1, 2, 3 пальців і кінцевих фаланг на тильній стороні правої кисті. Присутні сліди опіків на 2, 3 пальцях, вони холодні, шкіра їхня блідо-ціанотичного кольору. Грубий рубець на внутрішній поверхні в середній третині передпліччя після травми.

1. Вкажіть патологічні синдроми.

2. Визначите локалізацію патологічного процесу.

3. Клінічний діагноз.

4. Ваша лікувальна тактика.

Короткі відповіді до задач (еталон правильного рішення)

Еталон до задачі № 1

1. а) Лівосторонній геміпараліч по центральному типу;

б) лівостороння гемігіперстезія поверхневих видів чутливості.

2. Внутрішньомозкове вогнище лобово-тім'яної області правої півкулі головного мозку.

3. Гіпертонічна хвороба III ст., гостре порушення мозкового кровообігу по геморагічному типу в праву півкулю головного мозку.

4. Постільний режим. Дегідратаційна і гіпотензивна терапія (лазикс 2 мл 1% в/м, в/в; манітол 15% — 200— 400 мл в/в крапельно; еуфілін 2,4% — 10 мл в/в у 20 мл 40% чи глюкози 24% 1 мл в/м; дибазол 0,5%—1% — 2—4 мл, папаверин 2% — 2 мл в/м, в/в; клофелін 1 мл 0,01%);

коагулянти й антифібролітичні засоби (вікасол 2 мл 1%/в/м, 10% — 10 мл розчину хлориду кальцію в/в, 5% — 5—10 мл аскорбінова кислота, амінокапронова кислота 5%— 100 мл в/в крапельно; контрикал 20000 ОД в/в крапельно чи трасилол 25000 ОД в/в крапельно; рутамии 1—2 мл в/м);

седативна терапія (седуксен 0,5% — 2 мл, дімедрол 1% - -1 мл, пипольфен 2,5% — 2 мл; аминазин 2,5% — 1 мл (обережно), в/м; метаболические засобу (аміналон 0,5, гаммалоп 5% — 20 мл у 300 мл, 5% розчину чи глюкози фіз. розчину), пирацетам 20% — 5 мм у/м, в/в.

Еталон до задачі № 2

1. а) Правобічний геміпарез по центральному типу з перевагою в руці;

б) правобічна гемігіперстезія усіх видів чутливості;

в) елементи моторної афазії.

2. Кора і субкортикальна біла речовина лівої півкулі головного мозку (лобово-тім'яна область з передньою і задньою центральною звивиною, підкіркові вузли і внутрішня капсула).

3. Атеросклероз судин головного мозку. Гостре порушення мозкового кровообігу по ішемічному тромботичному типу в басейні лівої середньої мозкової артерії.

4. Постільний режим. Антикоагулянти (гепарин 5000— 10000 MО в/в, в/м на 10 мл. фіз. розчину 4—6 разів у добу; аспірин 0,25, синкумар 0,002—0,004); дегідратаційна і метаболічна терапія (еуфілін 24% — 1 мл в/м чи 2,4% 10 мл у 20 мл 40% розчину глюкози, пірацетам 20% — 5 мл в/в, церебролізин 1—2 мл в/в чи в/м; вазоактивна терапія (дибазол 2—4 мл 0,5% у/м, нікотинова кислота 1 мл 1% в/в, папаверин 2% — 2 мл в/м, кавінтон в/в крапельно 10—20 мг у 1000 мл ізотонічного розчину); серцеві препарати (корглікон 1 мл 0,06% у 20 мл 40% розчину глюкози в/в); антиагрегатні засоби (реополіглюкін 400 мл в/в капельно, компламін 1 мл з 20 мл 40% глюкози в/в); седативна терапія (седуксен, реланіум 0,5—2 мл в/м, в/в). Ін'єкційний розчин кавінтона несумісний з гепарином.

Еталон до задачі № 3

1. а) Менінгеальний синдром;

б) правобічний геміпарез по центральному типу .

2. Мозкові оболонки, речовина головного мозку.

3. Субарахноїдальний крововилив, аневризма судин головного мозку, гіпертонічна хвороба II-III ст.

4. а) Підвищення лікворного тиску, можливо повторна кровотеча з аневризми, що розірвалася;

б) розсмоктування крові;

в) строгий постільний режим. Антифібринолітична терапія (амінокапронова кислота 100 мл 5% розчину в/в крапельнo); коагулянти (аскорбінова кислота 5—10 мл 5% в/м; 10 мл 10% розчину глюконату кальцію в/м, вікасол 2 мл 1% в/м); седативні препарати (седуксен 0,5% — 2 мл в/м, піпольфен 2,5% — 2 мл у/м); дегідратаційні і гіпотензивні препарати (лазикс 2 мл 1% в/в, в/м; еуфілін 24% — 1 мл в/м чи 2,4%—10 мл у 20мл 40% глюкози в/в, дибазол 1% — 1—2 мл); повторна спинномозкова пункція.

Еталон до задачі № 4

1. а) Лівостороння гемігіперстезія поверхневих видів чутливості;

б) лівосторонній геміпараліч по центральному типу .

2. Кора, підкіркова біла речовина, внутрішня капсула правої півкулі головного мозку (лобово-тім'яна область з передньої і задній центральними звивинами).

3. Ревматизм (активна фаза), вада мітрального клапана з перевагою стенозу, миготлива аритмія. Гостре порушення мозкового кровообігу по ішемічному, емболічному типу, у басейні правої середньої мозкової артерії.

4. Постільний режим. Серцеві і протиревматичні засоби (корглікон 1 мл 0,06% у 20 мл 40% розчину чи глюкози 0,5—1 мл 0,05, строфантина в 20 мл 40% розчину глюкози в/в, уводити повільно; кордіамін 1 мл п/к, амідопірин 0,5, пеніцилін 300000 ОД, біцилін 300 000 ОД в/м); дегідратаційні і спазмолітичні препарати (еуфілін 24% — 1,0 мл в/м чи 2,4% — 10 мл у 20 мл 40% глюкози в/в, лазикс 2 мл 1% в/м); седативна терапія (седуксен чи реланіум 0,5% — 2 мл в/м, в/в); метаболічні засоби (пірацетам 20% — 5 мл, церебролізин 1—2 мл в/в, в/м); аскорутин — 0,3.

Еталон до задачі № 5

1. а) Правобічна геміанопсія;

б) рефлекторний правобічний геміпарез по центральному типу ;

в) атактичний синдром.

2. Головний мозок, ліва потилична область.

3. Атеросклероз судин головного мозку, гіпертонічна хвороба IIА ст. Гостре порушення мозкового кровообігу по ішемічному типу в басейні вертебробазилярних судин (ліва задня мозкова артерія).

4. Постільний режим. Дегідратаційні, спазмолітичні і гіпотензивні препарати (еуфілін 24% — 1,0 мл в/м чи 2,4% 10 мл у 20 мл 40% розчину глюкози в/в, дибазол 0,5— Ч % — 1—2 мл в/м, папаверин 2% — 2 мл в/м); серцеві препарати (кордіамін 1 мл п/к, корглікон 1 мл 0,06% у 20 мл 40% розчину глюкози в/в, сульфокамфокаїн 10% — 2 мл п/к, в/м); седативні засоби (седуксен, реланіум 0,5% 2 мл в/м, в/в, дімедрол 1% — 1 мл в/м); метаболічні засоби (аміналон 0,5, пірацетам 20% — 5 мл в/м, церебролізин 1— 2 мл у/м); вітаміни групи В (Be — 2,5% — 1 мл в/м, Biz — 50—100 мкг в/м).

Еталон до задачі № 6

1. Лівосторонній рефлекторний гемпнарез по центральному типу .

2. Кора, підкіркова біла речовина правої півкулі йлобной області з передньою центральною звивиною.

3. Атеросклероз судин головного мозку. Минуще нарушенне мозкового кровообігу в басейні коркових галузей правої середньої мозкової артерії.

4. Постільний режим; серцеві і спазмолітичні засобу (корглікон 1 мл 0,06% у 20 мл 40% розчину глюкози в/в, дибазол 2—3 мл 1% розчину в/в пли в/м; папаверин 2 мл 2% розчину в/в чи в/м); антиагреганты (реополіглюкін 400 мл в/в крапельно, еуфиллип 10 мл 2,4% розчину в/в у 20 мл 40% розчину глюкози в/в); метаболіти (аміналон 0,5, церебролізин 1 мл в/м, вітаміни групи В) — 5% 1 мл. Be — 2.5% 1 мл. Biz—200 мкг в/м), при необхідності — дегідратаційна терапія (лазикс — 2 мл в/м, в/в); седативні препарати (седуксен, реланіум — 0,5% — 2 мл в/м, в/в).

Еталон до задачі № 7

1. а) Менінгеальний синдром;

б) лівосторонній рефлекторний геміпарез;

2. Оболонки підстави головного мозку.

3. Субарахноїдальний крововилив у зв'язку з аневризмою судин головного мозку.

4. Строгий постільний режим. Антифібринолітична терапія (амінокапронова кислота 100 мл 5% розчину в/в крапельно): коагулянти (аскорбінова кислота 5—10 мл 5% в/м; 10мл 10% розчину глюконату кальцію в/м, вікасол 2 мл 1% в/м): седативні препарати (седуксен 0,5% — 2 мл в/м, піпольфен 2,5% — 2 мл в/м); дегідратаційні і гіпотензивні препарати (лазикс 2 мл 1% в/в чи в/м, еуфілін 24%—1 мл в/м чи 2,4% — 10 мл у 20 мл 40% глюкози в/в, дибазол 1% — 1-2 мл у/м): повторна спинномозкова пункція. Оперативне втручання.

Еталон до задачі № 8

1. а) Менінгеальний синдром;

б) мозочковий синдром;

в) синдром Гертвіга-Мажанді і Паріно;

г) бульбарний синдром.

2. Права півкуля мозочка, стовбур мозку.

3. Гіпертонічна хвороба III ст., крововилив у праву півкулю мозочка зі здавленям стовбура мозку.

4. Постільний режим. Дегідратаційна і гіпотензивна терапія (лазикс 2 мл 1% в/м чи в/в, манітол 15% — 200— 400 мл в/в капельно, еуфілін 2,4% 10 мл в/в у 20 мл 40% глюкози в/в чи 24% 1 мл в/м, дибазол 0,5%—1% 2—4 мл в/м, папаверин 2% — 2 мл в/в, в/м, клофелін 1 мл 0,01%); коагулянти й антифібринолітичні засоби (вікасол 2 мл 1 % в/м, 10% — 10 мл розчину хлориду кальцію в/в, 5% — 5—10 мл аскорбінова кислота, амінокапронова кислота 5% — 100 мл в/в крапельно; контрикал 20000 ОД в/в крапельно чи трасилол 25000 ОД в/в крапельно, рутамін 1—2 мл в/м); седативна терапія (седуксен 0,5% — 2 мл, дімедрол 1% — 1 мл, піпольфен 2,5% — 2 мл; аміназин 2,5% — 1 мл (обережно); метаболічні засоби (аміналон 0,5, гаммалон 5% — 20 мл у 300 мл 5% розчину чи глюкози фізрозчину, пірацетам 20% — 5 мм в/м, в/в).

Еталон до задачі № 9

1. Валленберга-Захарченко синдром-

а) синдром Горнера;

б) альтернуюча геміанестезія;

в) мозочковий;

г) бульбарний.

2. Мозочок і довгастий мозок, його латеральна сторона праворуч (зона васкуляризації задньої нижній мозочкової артерії).

3. Атеросклероз судин головного мозку. Гостре порушення мозкового кровообігу по ішемічному, тромботичному типу в басейні правої задньої нижній мозочкової артерії.

4. Постільний режим. Антикоагулянти (гепарин 5000— 10000 MО в/в чи в/м на 10 мл фізрозчину 4—6 разів у добу; аспірин 0,25; синкумар 0,002—0,004); дегідратаційна і метаболічна терапія (еуфілін 24% — 1 мл в/м чи 2,4%; 10 мл у 20 мл 40% розчину глюкози в/в, пірацетам 20% — 5 мл, в/в; церебролізин 1—2 мл в/в чи в/м); вазоактивна терапія (дибазол 2—4 мл 0,5% в/м; нікотинова кислота 1 мл 1% в/в, папаверин 2% — 2 мл в/м, кавінтон в/в крапельно 10—20 мг у 500—1000 мл ізотонічного розчину); серцеві препарати (корглікон 1 мл 0,06% у 20 мл 40% розчину глюкози в/в); антиагрегантні засоби (реополіглюкін 400 мл в/в крапельно, компламін 1 мл з 20 мл 40% глюкози в/в); седативна терапія. Ін'єкційний розчин кавінтона несумісний з гепарином.

Еталон до задачі № 10

1. а) Мозочковий синдром;

б) двосторонній рефлекторний парез, більше виражений ліворуч;

в) корінцевий синдром.

2. Мозочок, стовбур мозку, шийний відділ спинного мозку.

3. Шийний остеохондроз. Хронічна судинна мозкова недостатність у системі вертебро-базилярних артерій.

4. Спондилографія шийного відділу хребта, реоенцефалографія, доплерографія.

Еталон до задачі № 11

1. а) Менінгеальний синдром;

б) правобічний геміпараліч по центральному типу ;

в) правобічна геміанестезія больової чутливості;:

г) коматозний стан.

2. Мозкові оболонки, ліва півкуля головного мозку, область внутрішньої капсули.

3 Гіпертонічна хвороба III ст., гостре порушення мозкового кровообігу по геморагічному типу (субарахноїдально-паренхіматозне).

4. Постільний режим. Дегідратаційна і гіпотензивна терапія (лазикс 2 мл 1% в/м чи в/в; манітол 15% — 200— 400 мл в/в крапельно; еуфілін 2,4% 10 мл в/в у 20 мл 40% чи глюкози 24% 1 мл в/м; дибазол 0,5% — Г% 2—4 мл, папаверин 2% — 2 мл в/м чи в/в; клофелін 1 мл 0,01% в/м); коагулянти й антифібринолітичні засоби (вікасол 2 мл 1 % в/м, 10% — 10 мл розчину хлориду кальцію в/в, 5% — 5—10 мл аскорбінова кислота, амінокапронова кислота 5% — 100 мл в/в крапельно; контрикал 20000 ОД у/у крапельно чи трасилол 25000 ОД в/в крапельно, рутамін 1—2 мл в/м); седативна терапія (седуксен 0,5% — 2 мл, дімедрол 1% — 1 мл, піпольфен 2,5% — 2 мл, аміназин 2 — 2,5% 1 мл в/м (обережно); метаболічні засоби (аміналон, гамалон 5% — 10 мл у 300 мл 5% розчину чи глюкози фізрозчину).

Еталон до задачі № 12

1. а) Менінгеальний синдром;

б) альтернуючий синдром Вебера.

2. Мозкові оболонки основи мозку.

3. Менінгіт гнійний (пневмококовий).

4. Антибіотики (пеніцилін 50000—200 000 ЕД/кг, ампіцилін 75—100 мг/кг, оксацилін 50—100 мг/кг, левоміцетин 30— 60—100 мг/кг, цепорин — 40—60 мг/кг в/м); сульфаніламідні препарати (сульфамонометоксин 25 мг/кг — 12,5 мг/кг per os); дегідратаційні засоби (манітол 15% р-н 200мл в/в крапельно, лазикс 1 % 1—3 мг/кг в/м, в/в чи 0,003 кг (ре.- os); кортикостероїдні препарати (преднізолон 1—2—5 мг/кг); гідрокортизон 5 мг/кг); седативні препарати й анальгетики (седуксен 0,001—0,002 у таблетках чи 0,5% розчин 0,3—0,5 мг/кг в/м, анальгін 0,025 м, дімедрол 0,002 чи 0,005 у свічках); вітамінні препарати групи B(B₁ — 5% р-н 0,5 мл в/м, Be — 1% р-н 0,5 мл в/м. B₁₂ — 50—100 мкг в/м).