1.6. Течение и исходы

Чередование периодов обострения и ремиссии приводит к прогрессированию заболевания. Атрофический гастрит является предраковым заболеванием.

2. Язвенная болезнь (яб)

Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой других органов системы пищеварения, развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

Патофизиология язвенной болезни включает агрессивное действие соляной кислоты и пепсина и снижение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных нааличием НР.

2.1. Классификация

(Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1988, модифицированная Минушкиным О.Н., 1995)

1. По нозологической форме:

А) язвенная болезнь (ассоциированная с Нр и не ассоциированная);

Б) симптоматические гастродуоденальные язвы и эрозии.

2. По локализации поражения;

1. язвенная болезнь желудка:

а) кардиального и субкардиального отдела;

б) тела и угла желудка;

в) антрального отдела;

г) пилорического канала.

2. язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки:

а) луковицы ДПК;

б) постбульбарного отдела.

3. По числу язв:

1. одиночные;

2. множественные.

4. По размерам язв:

1. малые (до 0,5 см);

2. средние (0,6-1,9 см);

3. большие (2,0-3,0 см);

4. гигантские (более 3,0 см).

5. По результатам исследования на Нр:

1. Нр +;

2. Нр .

6. По уровню желудочного кислотовыделения:

1. повышенный (рН 1,4 и ниже);

2. нормальный (рН 1,5-2,0);

3. пониженный (рН 2,1-5,9).

7. По стадии течения заболевания:

1. обострение;

2. ремиссия.

8. По характеру течения заболевания:

1. впервые выявленная язвенная болезнь;

2. легкое течение, обострения 1 раз в 2-3 года;

3. средней степени тяжести, обострения ежегодно 1-2 раза в год;

4. тяжелое течение, непрерывно рецидивирующее, обострения чаще 2 раз в год, продолжительность обострения 3 месяца и более.

9. По наличию или отсутствию осложнений:

1. кровотечение;

2. прободение;

3. пенетрация;

4. рубцово-язвенный стеноз;

5. перигастрит, перидуоденит;

6. малигнизация.

2.2. Этиопатогенез

Этиология (ассоциированные факторы):

1. Helicobacter pylori;

2. наследственно-конституциональные факторы (HLA-АГ В_5, В_15, В₃₅);

3. лекарственные препараты (НПВП, глюкокортикостероиды, резерпин);

4. нервно-психический фактор;

5. алиментарный фактор (погрешности в еде и нарушение ритма питания);

6. заболевания внутренних органов (хронические болезни легких, сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы);

7. вредные привычки (курение, алкоголь).

Патогенез. В основе развития ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами защиты и факторами агрессии.

2.3. Клиническая картина

Проявления ЯБ многообразны; вариабельность их связана с возрастом, полом и общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострений, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений.

Типичная клиническая картина:

Болевой абдоминальный синдром. Часто позволяет поставить точный диагноз без дополнительных методов исследования. Появляется из-за раздражения нервных окончаний в дне язвы соляной кислотой, усиления мышечной активности и ишемии слизистой оболочки вследствие спазма. Характеристики:

- ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи):

1. ранние – через 30-40 минут после еды (язвы в верхних отделах желудка);

2. поздние – через 1,5-2 часа после еды ( язва антрального отдела желудка и ДПК);

3. голодные – через 6-7 часов после еды, проходят после приема пищи (язва антрального отдела желудка и ДПК);

4. ночные боли – возникают с 23 до 3 часов, проходят после приема пищи (язва ДПК);

• периодичность – периоды ремиссии чередуются с периодами обострения, которые носят сезонный характер (преимущественно весной и осенью);

• локализация, определяется местонахождением язвы:

1. малая кривизна – боли в подложечной области;

2. привратник и 12-перстная кишка – боли в пилородуоденальной области;

3. кардиальный отдел желудка – боли в области мечевидного отростка или за грудиной;

4. постбульбарный отдел – боли в спине или правой подлопаточной области;

• уменьшаются после рвоты, приема пищи, антацидов, спазмолитиков, антихолинергических и антисекреторных препаратов;

• пальпаторная болезненность:

1. при поверхностной пальпации в эпигастральной области;

2. положительный симптом Менделя;

3. при пальпации желудка, привратника.

Синдром желудочной диспепсии:

• изжога – возникает из-за желудочно-пищеводного рефлюкса;

• отрыжка – чаше кислым (недостаточность кардии и антиперистальтика);

• срыгивание (недостаточность кардии и антиперистальтика);

• саливация – возникает вследствие активация парасимпатической нервной системы;

• тошнота и рвота – возникает на высоте болей и приносит значительное облегчение, возникает при повышении тонуса блуждающего нерва;

• повышение аппетита;

• ситофобия.

Синдром кишечной диспепсии:

• запоры – возникают при рефлекторной дискинезии кишечника вагусного происхождения, соблюдении диеты, приеме антацидов, ограничении физической активности;

• поносы – не свойственны, иногда возникают при раздражении и воспалении толстой кишки осмотически активным химусом.

2.4. Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Анализ желудочного сока – повышение секреции характерно для ЯБ ДПК, нормальная или несколько снижена при медиогастральных язвах.

2. рН-метрия – те же данные.

3. Выявление Нр – см. «Гастриты».

4. Рентгенологическое исследование – выявление язвенной ниши или косвенных симптомов (гиперсекреция, замедление эвакуации, дуоденальный рефлюкс, изменения перистальтики, рубцовая деформация);

5. ФГДС – выявление язвенного дефекта, и контроль за его рубцеванием, при необходимости - проведение биопсии.

2.5. Течение и осложнения

Течение: характерно чередование периодов обострения и ремиссии. Сезонные обострения чаще наблюдаются при ЯБ ДПК. Летальных исходов при не осложненном течении не бывает.

Осложнения:

Кровотечение – проявляется кровавой рвотой или рвотой кофейной гущей и меленой (дегтеобразный стул), слабостью, недомоганием, головокружением, сердцебиением.

Перфорация – возникает острая «кинжальная» боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, клиника острого живота.

Пенетрация – распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Наблюдаются симптомы, свойственные заболеваниям органов, куда произошла пенетрация.

Стеноз привратника и ДПК – при декомпенсации происходит нарушение водно-солевого обмена, отрыжка тухлым, рвота застойным содержимым, запоры.

Малигнизация язвы желудка – встречается редко, чаще встречается первично-язвенная форма рака, которая протекает как ЯБ.

2.6. Современные принципы лечения

Возможно проведение лечения амбулаторно.

1. соблюдение диеты, режима труда и отдыха в период обострения;

2. гипосекреторные препараты (антациды, холинолитики, ингибиторы протоновой помпы, антагонисты Н2- рецепторов);

3. средства, повышающие защитные свойства слизистой оболочки (цитопротекторы, простагландины, де-нол) по показаниям;

4. психотропные препараты (эглонил, феварин);

5. для предупреждения рецедивов устранение этиологического фактора (при обнаружении Нр - проведение эрадикационной терапии: омез, амоксициллин, кларитромицин);

6. по показаниям проводится хирургическое лечение.

Лечение неосложненной язвенной болезни включает 3 этапа:

1. противоязвенная терапия в период обострения;

2. восстановительное лечение;

3. профилактика рецидивов.

3. РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка (cancer ulceri) – наиболее частое новообразование этого органа. Чаще болеют мужчины 40-60 лет.