1. Основные жалобы больных

Дисфагия (dysphagia) – нарушение акта глотания, затруднение или невозможность прохождения пищи по пищеводу. Может быть органической (опухоль, рубцы, инородные тела пищевода, сдавление пищевода аневризмой аорты или опухолью средостения) и функциональной (неврогенный спазм пищевода, истерический невроз).

Срыгивание – выбрасывание из пищевода в полость рта только что съеденной неизмененной пищи (невроз, спазм кардии).

Жажда (polydipsia) – обезвоживание, сахарный диабет.

Вкус во рту:

1. кислый (повышение кислотности желудочного сока, гастроэзофагооральный рефлюкс);

2. горький (попадание желчи при дуоденогастроэзофагооральном рефлюксе);

3. металлический (хронический панкреатит).

Запах изо рта:

1. неприятный, гнилостный (foetor ex ore) (стеноз привратника, рак желудка и пищевода, ахалазия кардии, язвенно-некротический процесс в полости рта, гангрена или абсцесс легкого);

2. аммиачный (хроническая почечная недостаточность);

3. ацетона (кетоз любого генеза);

4. кисловатый (повышение кислотности желудочного сока);

5. сладковатый (печеночная кома).

Слюнотечение – эзофагит, рубцовое сужение пищевода.

Боль (dolor) – возникает вследствие спазма, растяжения мышц и нарушения моторной функции органа.

По механизму возникновения выделяют боли:

1. Висцеральные – появляются при нарушении моторики желудка, кишечника, желчного пузыря (спазм или растяжение гладкомышечных волокон). Могут быть тупыми, схваткообразными или ноющими, без определенной локализации, иррадиировать в различные участки тела.

2. Соматические (перитонеальные) – возникают при раздражении париетального листка брюшины. Эти боли четко локализованы, постоянные, острые, усиливаются при движении и дыхании, сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки.

3. Отраженные – иррадиация болевых ощущений при правосторонней нижнедолевой пневмонии, плеврите и др. заболеваниях.

Таблица 21.1

Характеристика соматической и висцеральной боли

Боль	Соматическая	Висцеральная
Характер	Острая	Тупая
Локализация	Точная	Неопределенная
Импульсы	Механические Термические Химические	Напряжение стенки Потягивание за брыжейку Сосудистые расстройства
Локализация	В месте раздражения	По средней линии соответственно корешковой иннервации
Путь	Сенситивные нервы	Симпатические сплетения
Иррадиация	Сенситивные нервы	Типична в зависимости от пораженного органа
Болезненность при пальпации	В месте локализации боли	В месте локализации больного органа
Кожная гиперестезия	Местно	В зонах Захарьина – Геда
Напряжение брюшной стенки	Есть	Нет
Примеры	Грыжа, спондилез, перитонит	Желчная колика, кишечная колика, неосложненная язва

Характеристика боли:

1) Локализация:

• за грудиной, походу пищевода (эзофагит, рак пищевода);

• в эпигастрии (эзофагит, рак пищевода, ахалазия кардии, гастриты, язвенная болезнь желудка, рак желудка, трансверзиты);

• в правом подреберье (гепатиты, циррозы, холецистит, желчнокаменная болезнь, опухоль печеночного угла толстого кишечника);

• в левом подреберье (панкреатит, опухоль селезеночного угла толстого кишечника);

• околопупочная область (энтериты, воспаление и рак ободочной кишки);

• правая подвздошная область (тифлит, аппендицит, туберкулез, рак);

• левая подвздошная область (сигмоидит);

• промежность (проктит, геморрой, рак прямой кишки).

2) Иррадиация:

• в плечо – заболевания желчного пузыря, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, инфаркт селезенки, панкреатит;

• в межлопаточную область – эзофагит, язва пищевода, желчнокаменная болезнь, язвнная болезнь желудка;

• в спину, опоясывающие боли – панкреатиты, язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки;

• вверх от эпигастральной области – поражение пищевода, кардиального отдела желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

• в правое подреберье – язва малой кривизны, пилоруса, заболевания желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы;

• в левое подреберье – поражение хвоста поджелудочной железы, язва задней стенки желудка, стеноз привратника, рак толстой кишки;

• в грудную клетку – язвенная болезнь желудка, заболевания кишечника, панкреатит;

• в крестцовую область – поражение левой половины толстой кишки, прямой кишки, гинекологические заболевания;

• в паховую область – заболевания почек, мочеточников, патология musculus psoas.

3) Характер (острая, тупая, давящая, ноющая, приступообразная, постоянная).

4) Условия появления и облегчения.

5) Связь с приемом пищи:

В зависимости от времени возникновения боли после приема пищи выделяют:

• ранние боли – через 30 - 40 мин. после еды (при поражении кардиального отдела и тела желудка);

• поздние боли – через 1,5 – 2 часа после еды (при поражении антрального отдела желудка, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы);

• голодные боли – проходят после приема пищи (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);

• ночные боли – возникают в ночное время (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).

Тошнота (nausea) – неприятное ощущение давления в подложечной области (заболевания желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, токсикоз беременных, хроническая почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, у практически здоровых людей).

Рвота (vomitus, emesis) – непроизвольный выброс желудочного содержимого в ротовую полость. Может быть нервного (центрального) генеза (опухоль, сотрясение головного мозга), висцеральной (заболевания органов пищеварения), гематогенно-токсической (экзогенные и эндогенные интоксикации).

Отрыжка - выхождение из желудка в полость рта газа (eructatio) или газа и пищевой кашицы (regurgitatio):

• отрыжка воздухом – при заглатывании воздуха, истерии, панкреатите;

• отрыжка кислым – при гиперсекреции желудка;

• отрыжка тухлым – при нарушении эвакуации пищи из желудка;

• отрыжка горьким – при брожении, забросе желчи.

Изжога (pyrosis) – чувство жжения за грудиной, возникающее при раздражении слизистой пищевода кислым содержимым желудка (недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, повышение кислотности желудочного сока).

Нарушение аппетита:

• повышение (булимия, эндокринные заболевания, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);

• понижение (гастриты, рак желудка, холециститы, панкреатиты, гепатиты, циррозы, энтериты, колиты);

• извращение (беременность, ахлоргидрия, железодефицитная анемия);

• анорексия – отсутствие аппетита (рак);

• citofobia – отказ от приема пищи из-за боязни возникновения болей (язвенная болезнь желудка).

Желудочное кровотечение – кровавая рвота – haematemesis (при кровотечении из ротовой полости и из глотки кровь ярко красная, смешанная со слюной; при рвоте с напряжением могут быть прожилки крови из нарушенной слизистой пищевода или глотки) или рвота кофейной гущей (образование солянокислого гематина) и дегтеобразный стул - мелена (язвенная болезнь, рак желудка, полипы желудка, саркома, туберкулез, сифилис, варикозное расширение вен пищевода). Темный кал вызывают: активированный уголь, висмут, железо, черника, шпинат, мясо.

Кишечное кровотечение (enterorrhagia) – выделение неизмененной крови перед дефекацией, во время или в конце её (при опухоль кишечника, гельминтозы, кишечные инфекционные заболевания, тромбоз сосудов брыжейки, неспецифический язвенный колит, трещины прямой кишки, геморрой).

Вздутие живота (meteorismus) – ощущение вздутия, тягостное распирание живота из-за усиленного газообразования в кишечнике, нарушения двигательной функции кишечника, понижения всасывания газов кишечной стенкой, аэрофагии, истерии.

Тенезмы – болезненное ощущение позыва на дефекацию, за которым не следует дефекация и чувство опорожнения кишечника (рак прямой кишки, язвенный колит, дизентерия, проктит, трещина и воспаление заднепроходного канала, тромбоз геморроидальных узлов).

Понос (diarrhoea) – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс:

• секреторная диарея – усиление секреции натрия и воды в просвет кишечника, активаторами являются: бактериальные токсины, энтеровирусы, слабительные, БАВ (кишечные инфекции, болезнь Крона, синдром короткой кишки, постхолецистэктомический синдром);

• гиперосмолярная (осмотическая) диарея – вследствие повышения осмотического давления химуса (спру, болезнь Уиппла, амилоидоз, лимфома);

• моторная или дискинетическая – нарушение транзита кишечного содержимого (синдром раздраженной кишки, неврогенная диарея, прием слабительных и антацидов, эндокринные заболевания);

• гиперэкссудативная диарея – «сброс» воды и электролитов в просвет кишечника через поврежденную слизистую оболочку, экссудация белка в просвет кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулез кишечника, острые кишечные инфекции, злокачественные опухоли, ишемические заболевания кишечника).

Различают острую диарею – продолжительность 2 - 3 недели, в анамнезе нет указаний на подобное состояние; хроническую диарею – продолжительность более 3-х недель, исключение – инфекционные болезни.

Запор (obstipatio) – длительная, более 48 часов, задержка кала в кишечнике (толстой и прямой кишке) в результате нарушения двигательной функции кишечника.

Причины запоров:

I. Кишечные:

• органическая закупорка просвета ободочной кишки – опухоль, рубцы, спайки, аномалии развития кишечника, дивертикулез, ишемический колит, сифилис, туберкулез, раздражающие клизмы, лучевые поражения;

• нарушение функции мышечного слоя стенки толстой кишки – синдром раздраженной кишки, дивертикулез, системные заболевания соединительной ткани;

• заболевания прямой кишки и анального канала – ректоцеле, стеноз и трещина анального канала;

• функциональный запор – недостаточное поступление в организм растительной клетчатки и жидкости, гиподинамия.