2. Гепатиты

Хронический гепатит – клинико-морфологическое понятие, включающее группу заболеваний вызванных различными причинами, с разной степенью активности; клинико-морфологические и лабораторные изменения сохраняются более 6 месяцев.

2.1. Классификация (Лос-Анжелес, 1994)

По этиологии:

1. Вирусный (В, D, C, G, F, TTY, неизвестного типа).

2. Аутоиммунный.

3. Не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный.

4. Алкогольный.

5. Болезнь недостаточности альфа₁–антитрипсина печени.

6. Лекарственный.

7. Первичный билиарный цирроз.

8. Первичный склерозирующий холангит.

9. Заболевание печени Вильсона-Коновалова.

10. Криптогенный.

По степени активности (определяется по гистологическому индексу активности – индекс Knodell) (табл. 26.1).

Интерпретация:

1. Хронический гепатит с минимальной активностью: 1-3 балла.

2. Слабовыраженный (мягкий): 4-8 баллов.

3. Умеренный хронический гепатит: 9-12 баллов.

4. Тяжелый (высокой активности) хронический гепатит: 13-18 баллов.

Таблица 26.1

Гистологический индекс активности хронического гепатита

№	Компонент	Балл
1	Перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные	0-10
2	Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов	0-4
3	Воспалительный инфильтрат в портальных трактах	0-4
4	Фиброз	0-4

Стадия болезни (фиброза) METAVIR:

F₀ - фиброз отсутствует.

F₁ - слабый фиброз, без септ (портальный и перипортальный фиброз).

F₂ - умеренный фиброз с редкими септами (порто-портальные септы).

F₃ - тяжелый фиброз (порто-центральные септы).

F₄ - цирроз.

2.2. Патогенез

1. Вирусные гепатиты: 1 фаза – репликация, происходит не только в печени, но и во многих других органах организма (почки, костный мозг и др.). Вирус оказывает прямой цитотоксический эффект, характерна мутация генов. 2 фаза – интеграции, характеризуется иммунным ответом человека на вирус гепатита В, размножаясь воспроизводится гепатоцитом, что приводит к появлению маркеров вирусного гепатита.

2. Аутоиммунный гепатит: генетически обусловленный дефект Т-супрессоров и высокая активность Т- и К-киллеров ведут к резко выраженному аутоиммунному процессу, воспалению, синдрому цитолиза.

3. Алкогольный гепатит: при расщеплении алкоголя образуется ацетальдегит который ингибирует синтез белка. Это приводит к образованию телец Маллори (алкогольные тельца), ожирению печени. Присоединение иммунного воспаления приводит к прогрессированию процесса: нарушаются процессы окисления, повышается содержание свободных радикалов, которые токсически действуют на печень, приводя к центролобулярному фиброзу.

2.3. Клиническая картина

Для хронических гепатитов характерны следующие клинические синдромы:

Болевой абдоминальный синдром, характерный для поражения печени (может быть слабо выражен или отсутствовать, возникает вследствие растяжения глиссоновой капсулы):

• боли в правом подреберье, различного характера;

• болезненность при поверхностной пальпации в правом подреберье;

• болезненность при пальпации нижнего края и поверхности печени.

Синдром желудочной диспепсии:

• тошнота;

• рвота;

• отрыжка;

• анорексия;

• горечь и сухость во рту.

Астенический синдром:

• слабость, недомогание;

• нарушение сна;

• снижение трудоспособности.

Внепеченочные проявления: геморрагический диатез, миалгии, узелковый периартериит, гемолитические анемии, цитопении, рецидивирующая крапивница, узловатая эритема, гемморрагические васкулиты.

Синдром гепатоспленомегалии: характеризуется параллельным увеличением печени и селезенки при первичном поражении одного из этих органов.

• увеличение печени;

• увеличение селезенки;

• гиперспленизм (повышение функции селезенки): анемия, лейкопения, тромбоцитопения с геморрагическими осложнениями.

Гиперэстрогенизм (нарушение метаболизма эстрогенов):

• сосудистые звездочки;

• печеночные ладони;

• феминизация;

• малиновый язык.

Синдром портальной гипертензии – в тяжелых случаях.

Энцефалопатия – в тяжелых случаях.

А также лабораторные синдромы (см. выше):

Синдром цитолиза.

Паренхиматозная желтуха.

Синдром мезенхимального воспаления.

Синдром холестаза.

Печеночно-клеточная недостаточность.